神经症的描述性定义
本文原载于《国外医学?精神病学分册》年—页
今年4月13至17日在哥本哈根举行了精神障碍诊断和分类与酒精和毒品有关的问题的国际会议（由世界卫生组织召集）。神经症方面的专家一致认为，神经症这个术语迄今尚缺乏普遍公认的定义，尽管如此，保留这个术语仍属必要，因为神经症性障碍的许多症状可以区别于其他精神障碍和躯体障碍，并且神经症性障碍具有相对稳定的模式、本文作者同意这一观点，并愿就这一受到广泛关心的问题发表自己的见解如下。
为方便计，不妨从评论ICD-9关于神经症的描述出发。ICD-9关于神经症的描述可以分解为6条：①没有任何可证实的器质性基础；②有相当的自知力；③接受现实检验的能力没有损害，即通常不把病态的主观体验和幻想跟外在现实混淆起来；④行为可以大受影响但通常仍在社会所能接受的限度之内；⑤人格没有破坏；⑥精神障碍的主要表现有过分焦虑、歇斯底里症状、恐怖症、强迫症和抑郁。
不难看出，上述的①至⑤都是阴性的，即并没有描述神经症的阳性特征，实际上，没有神经症的正常人都符合这5条。第6条是唯一的阳性描述，然而很遗憾，它只是列举了神经症常见的几种亚型，而没有对神经症的诸亚型作概括的描述。
这么长的时期，这么多的精神病学家，弄来弄去，却始终未能对神经症这一概念作出差强人意的描述性定义，这究竞是为什么呢？为了弄清楚现状，有必要作简短的历史回顾。
神经症概念的历史大致可以区分为以下3个时期：
1.从年W.Cullen提出神经症到大约19世纪的中叶，这一时期限于Cullen的概念，即神经症是神经系统的疾病，包括器质性疾病在内，但不包括急性感染。
2.从大约19世纪中叶到19世纪末或20世纪初.这一时期进展最大，各种器质性疾病都从神经症排除出去了。神经症被公认为是神经系统的功能性障碍，但现在不属于神经症的若干躯体功能性障碍仍留在神经症之内。这一时期对歇斯底里的研究占着突出的地位，卓有成效，但也给神经症这概念留下了历史的包褓。在致力于病因、病理的研究时，学者们对神经症这个概念的总的描述有所忽视。
3.从20世纪初到现在。神经症是一种精神障碍，可区别于精神病（psychosis)这个概念，逐渐获得了公认。
显然，从现在公认的神经症概念看来，歇斯底里跟神经症的概念很不协调。一方面，歇斯底里可以主要表现为躯体功能障碍（所谓转换性歇斯底里另一方面，不少歇斯底里病例的精神障碍却显著不同于其他神经症，如自知力严重缺乏，将病态的主观体验跟外在现实混淆起来，有公开的破坏性和攻击性行为等，也就是说，不符合ICD-9关于神经症的描述（前面分析的第2条至第4条），难以区别于精神病。
因此，本文首先将歇斯底里区別于其他神经症，然后再尝试对神经症进行概括的描述，现分别讨论如次。
一、不应该把歇斯底里看做一种神经症
歇斯底里不同于所有其他的神经症，学者们早已有所论述，举例如下。
F.Fish在谈到神经症与精神病的区分时指出，歇斯底里者常常没有自知力，生活于幻想之中，不能区分主观体验和外在现实等。
文献中常常提到歇斯底里性精神病（hystericalpsychosis)。V.Siomo-poulos曾经对此作了症状学的分析。一句话，歇斯底里可以表现为不同于神经症的精神病状态。ICD-9采用了这一诊断，把它归属于“其他非器质性精神病”这一类别（.8)。把歇斯底里分別归之于神经症和精神病两个不同的类别，不能说是令人满意的。
H.J.Eysenck等写道：“我们认为，内倾而高度情绪性的人在素质上易患情绪恶劣的神经症，即焦虑状态、强迫症、恐怖症等，外倾而高度情绪性的人在素质上易产生精神病态性、犯罪性和歇斯底里性反应。”这种把歇斯底里从人格特征上区别于其他神经症的观点跟不同理论观点的许多学者的结论是一致的，如K.Jaspers和H.Ceckley都把歇斯底里跟反社会性人格特征（如说谎、诈骗等）联系起来，而犯罪学家早就熟知所谓歇斯底里性精神病态案例。W.Mayer-Gross等在临床方面也有类似的观点。他们指出，强迫人格不仅倾向于患强迫症，也倾向于患焦虑症、神经衰弱、疑病症以及人格解体等，而歇斯底里症状则非常罕见。同时他们也指出了强迫人格和歇斯底里人格的不同。
K.Schneider用不安全的人格和吸引注意与人格分别称呼这两种人格。
—个世纪以来，歇斯底里在精神学家的笔下早已成了一个广谱概念，它标示着5种有联系的情况：①以原始反应为特征的急性心因性障碍，如木僵、假死、意识混浊、假性痴呆、盲动和模仿症等；②具有明显的动机或通过观念的中介表现的感觉运动障碍，即转换歇斯底里，如失明、失聪、失音、瘫痪、步行不能等，这些症状既可以短暂即逝，也可以持续多年而构成严重残疾，病人对症状泰然处之是典型的；③歇斯底里性分离症状，如意识狭窄、遗忘症等；④歇斯底里性精神病的各种形式；⑤歇斯底里性人格障碍，包括某些类型的反社会行为模式。
显然，上述任何一种形式都大不相同于其他神经症，与其他神经症格格不入。
许多精神病学家对歇斯底里与其他神经症显著不同之点熟视无睹，这主要是弗洛伊德精神分析学说及其变种的影响的结果。正是弗洛伊德的无往而不利的“无意识”学说掩盖了歇斯底里和其他神经症在现象或症状上的根本差异。一旦抛弃弗洛伊德的假设性解释，忠实于症状本身的描述，歇斯底里就很突出地成了神经症中的一个异物。看来包括歇斯底里在内的神经症是一个现象学或症状学上无法概括的杂类。不仅如此，歇斯底里与诈病的鉴别，歇斯底里与神经科障碍（这方面的误诊不少）的鉴别等，都是一些需要专门探讨的实践和理论课题，而这种问题对其他神经症是不存在的。
E.Kraepelin—直对弗洛伊德持批判态度，与此相联系，在他的教科书第9版的分类系统里，歇斯底里是独立于神经症以外的一个临床实体。可见，尽管目前人们都公认歇斯底里是一种神经症。反其道而行之却并非标新立异，且对理论和实践都大有好处。在歇斯底里与神经症的关系问题上，我们所要做的只不过是抛弃弗洛伊德的假设性解释和回到Kraepelin的分类观点上去，如此而已。
二、神经症（除外歇斯底里）的描述性定义
把歇斯底里从神经症排除出去以后，神经症的描述性定义似乎并不难。下面是可能的定义之一。
神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人意识到这种冲突并因之而深感痛苦，但没有任何可证实的器质性基础。
这个定义包含4个因素，下面略加说明。
1.持久性：神经症是一种持久的精神障碍，不同于各种短暂的（最多不超过几个月）精神障碍，神经症以急性起病的反应状态开始并不少见。对于这样的病例，开始时诊断为急性反应状态是无可非议的，但病期迁延便需修改诊断为神经症。如果对病前人格特征有相当的了解，那就有可能在早期预断将要持续存在的神经症性障碍。
2.意识的心理冲突：神经症病人清楚地觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态，其典型的体验是，病人感到不能控制他自认没有意义、不必要和应该加以控制的心理活动，如强迫观念，强迫动作，过分的焦虑、紧张、恐怖或情绪恶劣等。病人感到观念和情绪具有纠缠性，他力图摆脱却无法摆脱。病人清楚地认识到他的情况是不正常的或病态的：“我过去并不是这样。”也就是说，病人对症状的事实方面有自知力。
3.痛苦：神经症是一种痛苦的精神障碍。没有精神痛苦，就根本不是神经症。病人的痛苦在于他的心理冲突，也正是心理冲突使他特别痛苦。病人照例主动求医，往往主动找神经或精神科医生看病。
4.没有器质性病变作为基础，这条阴性标准至少在目前是必要的。
应该说明的是，描述性定义只能提供一个基本的概念。至于在临床上实际应用这个概念那就需要对诊断标准做出具体而详细的规定。不过这里也可以简单说明几点。
与心理生理障碍的区别。这主要是躯体功能障碍而不是精神障碍，可以有不愉快的情绪或心情紧张但在临床相中不占主要地位，没有心理冲突或相当轻微。目前在我国很多以头痛和（或）睡眠障碍为主诉的病人被诊断为神经症，其实，这里有相当一部分并不是神经症，因为病人并没有严重的心理冲突并因此而痛苦，显然有无心理冲突，治疗大不相同。
与某些类型的人格障碍的区别。如果痛苦严重且病史中有清楚的无症状的病前时期，同时人格特征偏离常模不显著，那就是神经症，反之则为人格障碍。当然，有时必须下两个诊断，即病人既有神经症也有人格障碍。
至于神经症与精神分裂症和躁狂抑郁性精神病的鉴别，绝大多数病例并无困难，而少数疑难病例则往往涉及若干意见分歧和有待解决的根本问题，这里就不说了。
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