《动力取向心理治疗——支持取向与洞见取向的心理治疗》
第十八章精神分析与洞见取向心理治疗
导言
在第七章中，心理治疗的光谱被描述为从一端是支持取向的治疗，到另一端之正式的精神分析，而洞见取向治疗则在其中间。接着在此看法后对心理治疗之理论与技巧的讨论里，考虑主要指向光谱中从支持取向治疗到洞见取向治疗之间的那个部分，并指向这两种治疗模式之间的比较与差异。
在对本书的序中已经做了区别，即精神分析是可运用在相当少数之个案的一种特定治疗方法，而心理治疗是行为、人格与精神病理学的一般理论。精神分析理论应用在心理治疗情境中，以及将来自精神分析的推论做为一种治疗的方法，对许多治疗师而言，皆造成在分析与洞见取向治疗之间做明显区别时的极大混淆与失败。因着种种的动机，许多其他的工作者有更积极的期望去否认这些治疗型态间存在着的重大差异。更且，精神分析理论与技巧对各种不同且范畴更广的心智疾病之运用，以及随后是对种种媒介变量的引介，对某些人而言，更进一步模糊了将古典精神分析认同为一种治疗与研究的方法。为了要凸显这些差异，现在有必要将精神分析描绘为一种治疗的方法，并且将它与立基于精神分析原则的洞见取向心理治疗区别开来。
在纯粹之支持取向与洞见取向治疗的形式上很容易彼此互相区分开来，但这些区别在光谱的中间部分显得有些模糊不清，这一点在早先已经被强调过了。相同原则也适用于与正式的精神分析对照下之动力取向的洞见取向心理治疗间的差别。虽然这些治疗模式同样存在于光谱的某处上，但它们在其一般的形式里容易彼此互相区别。
不过，治疗过程对某些在正式的分析里己做过努力的个案来说，经常可能更类似于在心理治疗中所见到的。尤其是那些有极端僵化之性格结构的个案，或者是那些在心理心神上或是在沟通能力上有重要抑制的个案。在另一方面，有一些接受较短形式之心理治疗的个案，其治疗态度、进展与沟通相似且部分接近在正式的分析治疗中之个案的行为与反应。因此，在接下来的讨论中，在分析与洞见取向心理治疗之间的差异将会基于在这光谱两端的对立基础上，如同早先在区别洞见取向与支持取向心理治疗时所做的一般。
精神分析的策略
精神分析的策略是透过在个案身上发展出充分退化的转移关系精神官能症，以便重建核心的婴幼儿及最早时期之冲突。个案借着经验到这退化的转移关系精神官能症，而有机会去解开婴幼儿时期的丧失记忆，并且去探索及发展原发过程的觉察。转移关系精神官能症的发展、探索与最终解决，变成分析的核心主题，而且也变成在成功案例中终以解决其核心的婴儿及早期冲突之工具。当这类核心的潜意识冲突已被解决后，其症状与性格的衍生物之表达将同样会被修正。伴随这类解决而来的是涉及对抗这类冲突之潜意识防卫的精神能量之减少，因而这类能量便变成为在现实取向的活动与行为中随手可用的能量。
分析的目标是人格结构与功能之普遍的再组织与再整合，让个体有最充分可能的成熟，以及个体所拥有、可用在具生产力的活动及与相关成熟客体关系上的任何天生之才能与能力的发展与运用。在成功的案例中，不仅所呈现出来之症状与精神官能性格模式有所缓和，而且在诸如普遍的敏感度与反应力、创造力、有效的适应、成熟形式的驱力释放，以及适应压力的进一步能力等方面也有所增强。这类个案指出，比起他们在治疗前的状态，他们现在过着更充实且更丰富的生活。
心理治疗的策略
在另一方面，心理治疗的策略包括了转移关系的建立(相对于精神分析中之退化的转移关系精神官能症)，在其中得以对婴幼儿时期之冲突的衍生物产生在情绪上有意义的经验，且企图在这些衍生的冲突之层次上去解决或修正整合、结构组织以及行为的模式。深度退化的转移关系精神官能症在心理治疗情境中不仅不必要，而且也的确不明智，而如果它真的发生了的话，它经常会使治疗效果变得复杂且混乱。如同在其他相关部分中已提到的，退化若只是为了退化本身的缘故，则少有治疗的价值。而在洞见取向治疗中的转移关系，最终必须为了最佳的治疗利益而被解决。因着在洞见取向治疗与分析做比较时之其他天生具有的限制，退化之转移关系精神官能症的解决在心理治疗中是极端困难的，而且通常结果不令人满意。
在这架构中，洞见的程度与深度比起在分析中是大大地减少，而且主要与核心之潜意识冲突之前意识衍生物有关。个案的觉察主要是对原发过程思考之次发过程衍生物觉察。转移关系主要被用来帮助个案变得越来越觉察其当刻人际态度与反应的本质，如同他在对治疗师的转移关系中所镜映的。因此，治疗的目标以洞见程度和所能获致之结构改变的观点来说是较不具野心的。婴幼儿时所丧失记忆的发掘并不是洞见取向治疗的目标，而冲突资料的起源之回忆，主要集中焦点于从潜伏期与青春期往前至成人期生活之资料。
质的差异对量的差异
在某种意义上，策略上对于退化之深度和转移关系神经官能症之强度方面的这些区别，与明显的量的差异有关。不过，这些量的差异依次在治疗过程的整体本质上产生了重要的质的效果。在原始的心性发展过程中，出现原发过程到次发过程思考的逐渐进化。在潜伏期阶段的最初，随着婴幼儿及儿童时期冲突之普遍的潜抑，对原发过程思考之觉察明显地消失了，而大部分的意识思考与幻想以次发过程形式出现。那些在意识中被保留之较早时期的记忆通常是根据次发过程而被扫描组织成的记忆。
如果治疗的退化与转移关系是聚焦在发展（如同在心理治疗中)的潜伏期或青春期，个案的冲突、幻想与沟通将会依据次发过程而被组织与被表达。只有当退化与转移关系精神官能重建了(如同在成功的分析中)婴幼儿时期之情境时，才能够以原发过程的观点对幻想与冲突有重大的探索。
因此，与心理治疗中对次发过程衍生物的探索比较起来，质的差别是在分析中对原发过程之揭露与探索程度的一种反映。
精神分析中的技巧
在两种治疗方法之间的技巧差异是整体策略之基本差异的一种功能。许多因素和力量有利于在分析情境中建立退化之转移关系精神官能症。一般说来，分析之会谈频率较高(通常每周四或五次会谈)，因而让资料从一次会谈到下一次会谈有更大的连续性，并且强化了个案对分析师及分析情境的暴露。这倾向于加强个案所拥有，为了发展与分析师之强烈关系的任何潜力。
使用斜躺在躺椅上且治疗师坐在椅背后非个案视线范围内的这种情境，会进一步培育退化的倾向。在这种情境中，个案较不会觉察到分析师行为的现实部分，以及诸如移动、姿势或面部表情等这类现实线索将被隐藏消除。分析师的外表与第二性征同样地从个案立即的视野觉察中被消除掉，因而进一步让个案在转移关系精神官能症中之幻想可有更自由的投射。举例来说，如果个案与一位男性治疗师面对面地坐着，要发展并表达一立即且在精神上是真实本质之母性的转移关系幻想会变得更加困难。当分析师离开视线之外时，这类幻想能够更容易地被个案发展出在那些时刻以女性形式及所有伴随而来的女性第二性征来经验男性分析师。(相同型态的对性别之转移关系扭曲可能发生于女性分析师的例子中。)
在分析情境中，基本规则是自由联想，且伴随着对立即想法、幻想、感受与其他主观经验之细节的更多沟通。在这种关联中，分析师在分析情境里就沉默会做比通常可出现于心理治疗中者还要更自由且更特定的使用。在精神分析中强调的是个案之内在精神生活，而单个分析情境是被设计来催化内在精神生活出现于意识觉察中。经常可见企图直接运用自由联想与延长的沉默等这些分析技巧于心理治疗中，但治疗情境中的其他成份使得这直接的运用对个案的价值令人怀疑。
在分析情境中，通常会较强调梦的使用，透过对梦境之各种不同成分部分的详细联想，来充当探索个案之潜意识情绪生活的工具。相同的详细模式在对潜意识幻想的探索，以及对早期被潜抑的记忆与经验之特定再建构或恢复里被强调。在分析中，分析师通常较少集中注意力于分析师的资料，反倒是倾向于跟随个案联想的线索与模式至任何可能之处，总是试图去深化并扩大个案对他自己潜意识心智生活的觉察。
人们经常错误地假定分析师对个案生活经验之当刻现实不感兴趣。其实，分析师会在他对个案的诠释中强调，个案对其所面对之现实的当刻反应方式是其基本潜意识婴幼儿期冲突与困扰的重复衍生物。
与心理治疗比较起来，分析通常涉及了更长的治疗工作时间。在分析治疗的较早期历史中，尤其是当地志学假说充当治疗的理论基础时，分析倾向于相当短期(有时候短到只有少少的几个月)。不过，随着对人类心智生活之复杂性有越来越多的觉察，并随着治疗之基本理论的重组，以配合结构假说，且随着对潜意识阻抗之本质与程度的觉察，分析的整个时间倾向于变得更长了。在当今分析理论的脉络中，完整的分析可能很少能够发生在少于大约两年的时间，而经常治疗的整个时间是更长的多了。
心理治疗中的技巧
虽然洞见取向心理治疗是从一般的精神分析理论，以及从分析治疗的一般经验中所衍生出来的，但洞见取向心理治疗的技巧仍显示出与分析所运用的技巧有重大的差异。为了要获致不会发展成彻底退化之转移关系精神官能症的这个转移关系策略目标，心理治疗的会谈通常是在面对面的情境中进行。会议的频率足以从一次会谈继续到下一次会谈有某些持续性，但一般说来，仍比分析的案例之会谈频率低(即心理治疗的会谈为每周一次或两次)。
在洞见取向治疗情境中，个案被鼓励以最小量的意识保留与编辑来表达他自己，而对抗这么做的阻抗与防卫皆被当做是治疗过程的一部分而被诠释且处理。不过，发生在分析中的自由联想，通常不是心理治疗的一种治疗工具。与精神分析比较起来，洞见取向治疗中的治疗师并不会那么常用沉默，而且在其干预、面质和诠释上倾向于更主动且更频繁。
治疗师的干预所助成的资料型态倾向于是较深的前意识与较浅的潜意识之种类，而且对梦与潜意识幻想的阐明之强调较少。梦会出现在洞见取向治疗中之个案的沟通里，而且它们经常做为治疗师评估当刻动力问题与转移关系状态之一种极有用的方法。不过，对梦的详细询问与相关分析通常超过了这类治疗形式的界限，而对潜意识幻想的详尽探索也是如此。相反地，治疗师倾向于强调明显普遍化的行为、反应或关系之模式，而且他倾向于摘要并协调个案所沟通出来的资料，并且积极将这些资料与个案当刻的生活和经验关联起来。
在心理治疗中，治疗师也倾向于依据他的动力诊断综合论述来将资料聚焦，并配合治疗方法的限制。这种扇型或段落的模式可能意味着治疗师帮助个案在对某些冲突的解决上获得洞见与了解，而却精巧地不去碰触或探索其他的冲突。换句话说，洞见取向治疗模式的治疗师在个案所正努力以获致之洞见与觉察的程度与深度上，主动地设定了某种限制。
这种治疗形式的时间长度通常比分析所需的时间要短，与两种治疗模式在整体目标上的差异相一致。通常在某些特别敏感或在心理上“准备就绪”的个案身上，对局部冲突之重大洞见可以在相当短的治疗接触里被发展出来，并可有持续的治疗效果。这经常可能发生在可由长期且正式的精神分析中获得较大好处，但却因种种原因而未曾进行分析的个案身上。
从前面所提到的，可能可以总结地来说，洞见取向的心理治疗大约在支持取向的心理治疗与精神分析这光谱的中间位置。此外，洞见取向治疗的策略和技巧与分析的策略和技巧两相比较的差别，其规模大小类似于洞见取向治疗与支持取向治疗的差别。
治疗的并发症
出现在洞见取向治疗过程中的一些主要的治疗并发症有时候系来自于在区别这种治疗模式与精神分析之差异时的失败。许多治疗师因着种种理由而不愿意接受这种治疗方式既有的限制，而且有时候还企图以不适当的方式将分析的技巧和目标通用在心理治疗中。在分析这一端，个案经常是在躺椅的位置里接受会谈，或者使用“自由联想的方式”，或者大大强调梦与幻想。隐含在这对治疗情境的误用背后是，治疗师想要获得分析的益处与目标，但却使用心理治疗方法的这个企图。就是这类企图经常导致治疗僵局，或者导致没什么治疗用途的退化，或者导致重大且有时候混乱的转移关系之行动化，或者是其他的精神官能症状显现等。
当洞见取向心理治疗被适当地适用且执行时，它能够导致个案之重大且持续的治疗性与建设性改变，而且就这样照它本身的情况，它即是一种重要的治疗模式。不过，即使它是基于分析的原则，而且即使它以修饰后的方式使用了某些分析的技巧，它仍不会且不应与分析的本身混淆。心理治疗师将这些区别清楚地记在心里，以致他可在他所选择之治疗方法的架构与限制内，去运作产生最大的效果，这是很重要的。
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