四逆散的临床应用
四逆散在《伤寒论》中用治少阴病热邪传经、阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨，用药精练，应用范围较广，所以后世治疗肝脾（胃）疾病的许多有效药方，多从此方发展而来。因而，正确理解四逆散的组方原则和临床功用，对治疗一些肝脾疾病有其重要意义。四逆散中，柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾，方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木”，调理中焦脾胃，四药实在缺一不可。实际在临床中，肝之病往往传脾，脾病也常常碍肝，出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土，又能和胃益木，药味不多而功专力合，堪称肝脾病证的方药典范。四逆散治疗证属“肝气郁结”的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、胸膜炎以及肋间神经痛等许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共知的。但也有用四逆散疗效很高却被临床忽视的一些病证。如有的患者，上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花，中则胸闷、胁痛、嗳气不除，下有少腹重坠、二便不调，内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭，外则体倦神疲、时热时冷、周身尽痛。总之，患者主观感觉全身内外上下无处不病，且常年治疗不见有效。这种错综复杂的病证，如不仔细分析，也容易误为脏腑皆亏、虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。其实，像这种病证，证候表现虽多，但不论从经络部位或症状表现上，都具有肝的阴阳失调、气血失和、肝气郁结的特征，通常所谓“神经官能症”。正确的治疗应以治肝为主，“盖肝气一舒，诸痛自愈”，用四逆散治之，确实能起到“治一经而诸经无不自愈”的作用。对冠心病心绞痛的治疗，大多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀的方法，但对部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较早、病程较短、身体状况较好，所谓“初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸胁（尤其是左胁），疼痛性质攻痛或胀满、憋闷，每因精神刺激而诱发或加剧，疼痛时间常发生于早晨起床或凌晨寅时（3~5点钟），用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散，治疗效果都相当可靠。若由气郁发展到血瘀，一般病程较长、胸胁疼痛较剧、舌暗脉涩或沉弦结代，用四逆散合桃红四物汤，加桔梗协同枳壳开胸宣痹，牛膝增助桃、红行血化瘀，构成活血化瘀、行气止痛的血府逐瘀汤，对血瘀气滞的冠心病有一定疗效，尤其对某些变异性心绞痛疗效更为理想。用四逆散合手拈散也可起到同样的治疗效果。治疗高血压病，一般习用滋阴潜阳、镇肝熄风的方法，其实，高血压病及至发展到这种程度，一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴这种病变过程，然后才能转入肝肾阴亏、肝阳相对亢盛（或肝阳无制，肝风内动）的虚证，只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明：大部分年龄较轻、发病初期的高血压病患者，很少见到肝肾阴亏的脉证，多有因长期精神刺激，情志不舒，多忧善虑所致的头痛头晕、胸闷不畅、苔舌正常、脉象沉弦等“肝气郁结”的典型证候，采用疏肝理气、活血柔肝法，予以四逆散为基础的柴胡抑肝散、理气平肝散，皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。若气郁化火，出现明显的头痛头胀、口苦耳鸣、舌红、小便黄、脉弦数等“肝火上炎”的症状，以四逆散减去理气的枳实，加凉肝泻火的丹皮、栀子，则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀逍遥散等四逆散的变方，均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。脾胃病有两种情况需用四逆散：一是肝经气郁火旺，影响胃的和降；二是脾气中虚导致厥阴温气之亏败。前一种情况可见脘腹胀痛、胁肋不舒、呕吐恶心、吞酸吐酸、嘈杂嗳气、口苦咽干、大便秘结、舌红、脉弦数等四逆散的适应证。若急慢性胃炎者见有上症，治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃；若属胃溃疡，则用四逆散加锻瓦楞、白芷；若泄痢后重，腹痛身热，用四逆散合黄芩汤，脓多加少量肉桂，血多加当归9~12g，方中配芍药30g，对赤白痢有很好的疗效。第二种情况则常见消瘦乏力、心悸头晕、烦满腹痛、大便失调、食入作胀、心下坚大如盘、按之外坚内虚等。如有胃下垂、胃扩张宜用四逆散合枳术汤，方中之枳实芍药散具有功专力合、扶脾消胀的良好作用；若食少便溏、便后脱肛，证明脾阳不但不能升运，反而进一步下陷，这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。对方剂的临床应用，历代名医各有千秋。有的以方论证，亦有的以证求方；有的执一方而应多法，亦有的更一法换一方。不论怎样变换，只要万变不离其宗，抓住疾病的本质，认清病变规律，掌握方剂的核心作用，就能达到切实有效的治疗目的。如果不识病机，随证加减，加来减去，法不是法、方不成方，看起来也像辨证论治，实际上是在盲目地头痛治头、脚痛医脚，这样不会收到好的治疗效果，应当引以为戒。版权声明：本文选自《山东中医药大学九大名医经验录系列·周次清.》作者：高洪春，杨传华，周建国编著，中国医药科技出版社出版。摘自《杏林墨香》。图片来源于网络。如有使用不当的情况，请联系我们删除。温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等资讯，仅供参考学习，不能作为处方，凡需使用需遵医嘱，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.fwoad.com/zlfa/13169.html
