·描述的重要性
·D．0．Hebb的描述要点：①不愉快的；②情绪状态；③广泛性；④持久的；⑤只见于人口中的少数；⑥没有明显的神经病变作为起源
·H．M．vanPraag带有病因学观点的定义：①病人无法解决的慢性冲突处境；②病人具有人格弱点可以解释为什么冲突处境不能解决；③可以从心理发育过程中追溯出病人人格弱点的由来；④存在明显的精神病理症状
·ICD-9的定义：没有涉及不同神经症的共同阳性特征
·歇斯底里不是神经症
·本书描述性神经症的定义：①意识的心理冲突；②精神痛苦；③持久性；④心理功能和社会功能受损；⑤没有器质性病变作为基础
第一节描述的重要性
让我们先看W．James讲述的一段小故事：几年前，我和一群露营的人住在山上，我独自漫步回来，发现大家正在热烈地进行一场形而上学的争论。争论的主题是一只松鼠——一只活松鼠假定它攀着一棵树干的一面，而又想象有一个人站在树干的另一面。这人绕着树干跑想看那松鼠，但是不论他跑得多么快，那松鼠总是用同样的速度跑到反面去，松鼠和那人中间总是隔着一棵树，一点也没有让他看到。最后，产生这样一个形而上学的问题：这个人是否绕着松鼠走?人的确绕着树走，而松鼠是在树上，但人是绕着松鼠跑的吗?在野地里，有的是空闲时间，争论来，争论去，再也没有什么好说的了。大家各袒一方，并且都很固执。两边人数相等。我一出现，他们都争取我，来取得多数。记得经院哲学家的箴言说，一旦遇到矛盾，一定要找出差别来。我当时立即寻找，就找到了这样一个差别。我说：“哪一边对，要看你们所谓‘绕着’松鼠跑的实际意义是什么。要是你们的意思是说从松鼠的北面到东面，再到南面和西面，然后再回到北面，那么这个人显然是绕着它跑的，因为这个人确实相继占据了这些方位。相反的，要是你的意思是说先在松鼠的前面，再到它的右面，再到它的后面，再到它的左面，然后回到前面，那么这个人显然并没有绕着这个松鼠跑，因为，由于松鼠也相对活动，它的肚子总是朝着这个人，背朝着外面。确定了这个差别后，就没有什么可争辩的了。你们两边都又对又不对，就看你们对‘绕着跑’这个动词实际上是怎么理解的。”(引自威廉·詹姆士．实用主义．陈羽纶，孙瑞禾译．商务印书馆，：25)。
这个小故事很有启发性。“绕着跑”是一个简单的日常用语，争论的双方谁也没有想到它竞有两个完全不同的描述性定义，而双方争论不休，问题就发生在这里。
精神病学里的概念都是很复杂的，由于缺乏公认的描述性定义，过去的许多争论往往争不出结果来。问题的严重性还不限于此。
疾病的描述性定义决定它们的诊断标准。我们甚至可以说，一套诊断标准就是一个描述性定义。例如，诊断某病必须符合A、B、C、D四条。我们便可以这样下定义：某病是具有A、B、C、D四个特点的病。
由于不同研究者心目中神经症的描述性定义不同，他们搜集的资料，如患病率、人口学资料、人格特性、家族史、疗效、预后等实际上缺乏可比性。如果某位综述或专著作者以为文献中作者们研究的神经症是同一个东西，那就很容易得出错误的或互相矛盾的结论。
因此，研究者必须使自己心目中的描述性定义明确化，并且把它变成文字写进研究报告或论文里去，这样才会使读者知道你研究的究竟是个什么东西，也才有可能跟别的研究进行比较，也才能对你的结论进行评价。光说你研究的是神经症，那是不行的，因为神经症可以有大不相同的描述性定义或诊断标准。换句话说，人们研究的神经症很可能不是同一件事，甚至可以彼此相去很远。
历史的经验教训使今天的精神病学家聪明了一些。许多过去长期争论不休的问题近几十年很少提到了。并不是这些问题没有价值，也不是这些问题都已经解决，而是人们一旦看清楚了描述性定义的重要性，发现不同研究者的描述性定义很不一致，自然就感到要做的实际工作还很多，离事实的描述和数据较远的理论问题便退居到了次要地位。
幸运的是，我们已经认识到神经症的描述性定义是有关研究的出发点和基础。同时，描述性定义必然随着研究的深入而发展。只有这样，神经症的一些重要理论问题如病因和病理机制才有可能解决。
第二节历史与现状
D．O．Hebb()关于神经症的描述性定义也许是最早的了。再往前追，作者们的定义几乎都不是严格描述性的。即使有所描述，也跟病因和病理机制的推断混杂在一起而难以分开。
Hebb写道：“神经症实际上是一种不愉快的情绪状态，这种情绪是广泛性的和持久的，它只见之于人口中的少数，没有明显的神经病变作为起源。”Hebb认为，这个定义包含六个缺一不可的要素，去掉任何一个，定义就会失之太宽。Hebb解释如下：
“不愉快的”意味着不好的评价；否则，异乎寻常地喜欢体育运动就成为神经症性的了。
“情绪状态”意味着它直接涉及情绪活动；否则，懒惰就成为神经症性的了。
“广泛性的”意味着表现为多种形式，而不只是对某个单一刺激物的反应；否则，讨厌猫就成为神经症性的了。
“持久的”意味着一定程度上是慢性的，尤其是在特定刺激停止作用以后仍持续存在；否则，短暂的易激惹或抑郁都成为神经症性的了。
“只见之于人口中的少数”意味着统计学上是异常的；否则，在情绪上装得作古正经就成为神经症性的了。
“没有明显的神经病变作为起源”意味着不是其他某种疾病或损伤所致；否则，大脑疾病所致的情绪改变就成为神经症性的了。
Hebb的定义强调了不愉快的情绪，这是自9世纪以来许多精神病学家临床经验的概括和总结，也是可以为今天精神科医生接受的。其毛病在于，“不愉快的情绪状态”太笼统了，包含的范围过于广泛。举例说，它把公认不属于神经症的内源性抑郁(可持续一两年甚至更长时间)也包括了进去，Hebb的定义未引起临床学家的重视和采纳，这是重要原因之一。
H．M．vanPraag()关于神经症的定义包括以下四条：
．确实存在某种慢性冲突处境，且病人本人无法解决。
2．病人人格中确实有某些弱点，这些弱点可以解释冲突处境为什么不能解决。
3．有可能从病人的心理发育过程中追溯出人格弱点的由来。
4．存在明显的精神病理症状(例如恐惧症、强迫现象、焦虑)，且病人认识到这些症状是病态的；或者，这些症状被病人体验为苦恼，但症状却是病人人格的组成部分。
Praag的上述定义强调了症状的冲突性质，病人对症状有自知力或者因症状而感到苦恼，这些都是可以接受的。但是，这个定义在很大程度上不是描述性的，它相当明确地表达了作者本人的病因学观点，即神经症是冲突处境作用于有弱点的人格的产物。
《国际疾病分类》第9版(ICD一9，)力图对精神障碍的每一类别进行描述。下面就来考察一下ICD一9关于神经症的定义：
“神经症是没有任何可证实的器质性基础的精神障碍，病人对病有相当的自知力，并且现实检验能力没有损害，这表现在病人通常不把病态主观体验和幻想跟外在现实混淆起来。行为可以大受影响，但通常仍保持在社会所能接受的限度之内，人格也没有瓦解。主要表现有过分焦虑、歇斯底里症状、恐惧症、强迫症状和抑郁”。
这个定义可以分解为六条：
．没有任何可证实的器质性基础。
2．有自知力。
3．现实检验能力没有损害。
4．行为保持在社会所能接受的限度之内。
5．人格没有瓦解。
6．有精神障碍，主要表现为过分焦虑、歇斯底里症状、恐惧症、强迫症和抑郁。
不难看出，上述前五条都是阴性的，完全不涉及神经症的阳性特征。实际上，没有神经症的正常人都符合这五个条件。第6条是唯一的阳性描述，然而很遗憾，它只是列举了神经症常见的几种类型的症状，没有对不同类型神经症共同的临床特征作出概括，也就是没有描述神经症这种精神障碍究竟有什么阳性特征。
按传统，歇斯底里被视为一种神经症。但是上述Praag的定义和ICD一9的定义都不适用于歇斯底里，因为歇斯底里的典型精神障碍，不论是身份障碍还是遗忘症，都既无自知力也没有什么苦恼，且以不能为社会所接受的行为常见。
ICD一0()在“引言”里明确指出，神经症与精神病(psychosis)的二分法已废弃不用。这种二分法确实弊病很大，废弃不用是合理的。但ICD一0连神经症这个术语也废弃不用，却难免使人有因噎废食之感。在这个分类的F4里保留了“神经症性障碍”(neuroticdisorders)作为类别和诊断术语，实际上等于保留了神经症这个概念。神经症和神经症性障碍有什么实质性的区别呢?这可以说明迄今为止，要抛弃神经症这个概念是不成功的和实际上行不通的。
还是世界卫生组织精神卫生处组织的一次专家会议说得好：“大家都同意，尽管神经症这个术语没有一致同意的意义，保留它还是重要的。在各式各样的精神科障碍和躯体障碍中可以辨认出神经症性障碍的许多症状，但是，在神经症里，这些症状具有相对稳定的模式，其稳定的程度足以把神经症在分类中列为一个临床实体。”
ICD-0()虽然有神经症性障碍这一分类和诊断术语，却干脆回避了给这个概念作出描述性定义的难题。
这么长的时期，这么多的精神病学家，弄来弄去，却始终未能对神经症这一概念作出差强人意的描述性定义，究竟是什么缘故呢?
显然，症结就发生在歇斯底里上面。简而言之，从临床和描述的角度看，歇斯底里跟所有其他神经症都大不相同。
F．Fish(见M．Hamilton，)在谈到神经症和精神病这两个概念的价值时指出，歇斯底里者常常没有自知力，生活于幻想之中，不能区分主观体验与外在现实等。因此，Fish认为，神经症与精神病之分不适用于歇斯底里。
文献里常常提到歇斯底里性精神病(hystericalpsychosis)。V．Siomopoulos(97)对此作过症状学的分析。总之，歇斯底里可以有不同于神经症的各种精神病性症状。ICD-9采用了歇斯底里性精神病这一诊断类别，把它归在其他非器质性精神病这一较大的类别里，编码为．8。把歇斯底里分别归到神经症和精神病两个不同的类别，这足以说明，歇斯底里可以具有不同于其他神经症的特殊之处。
第三节歇斯底里不是神经症
歇斯底里一语至少有以下0种不同的含义或用法：
．转换症状转换(conversion)是S．Freud的一种理论构想，用以说明歇斯底里躯体症状发生的机制。本书作者不同意Freud的这种理论，但确认他描述了歇斯底里症状的一个特征。转换症状的描述性定义如下：某一生活事件或生活处境引起了病人一定的情绪反应，通常是明显的，看上去是强烈的，接着，出现某种躯体功能障碍(例如瘫痪、失明、失聪等)，而躯体症状一出现，情绪反应便消失，并且病人往往不能回忆发生过的情绪，甚至连引起情绪反应的生活事件也不能回忆，这样的躯体功能障碍便叫做转换症状。转换症状的关键在于，先有情绪，后有躯体症状，且躯体症状一出现，情绪便消失。这和心理生理障碍根本不同，例如，我因某事而大怒，接着我就完全不想吃饭(食欲和消化功能障碍)，可是，在不想吃饭的同时我仍然在生气，情绪不愉快并不消失。这是心理生理障碍而不是转换症状。
2．与解剖生理学不仅不符合，并且明显地有直接相矛盾的躯体症状例如，病人躺在床上双下肢活动自如，神经系统检查无任何阳性体征，但病人不能站立和行走；手套形或袜形感觉缺失，界线分明。
3．可以用暗示引起和用暗示消除的症状，或者，一位成人有很高的暗示性顺便在此一提，单纯或主要根据暗示性高而诊断歇斯底里是危险的，近几十年来，国内已经发生过多起这种诊断方法造成的严重医疗事故。
4．法国学者描述的对身体症状漠不关心或泰然处之的态度(iabelleindifference)病人对表面上很严重的身体症状(如双下肢完全瘫痪)满不在乎，不主动求治，不主动提及，即使是病人力所能及的事也不主动配合医生的治疗，甚至拒绝尝试(例如拒绝医生、护士扶抱病人下地试着站立行走)。与此同时，病人对他的病人角色却相当重视，要求周围人对他在物质生活和精神生活上给予特殊的关怀与照顾；否则，病人表现出不满和抱怨。如果医护人员或家属对病人关心体贴，病人的情感反应是生动的和合作的。这就是说，除了对身体症状以外，病人并没有情感淡漠。
5．游离症状游离(dissociation)现一般译作分离，因sep—aration也译作分离，而分离焦虑是儿童常见的一种情绪障碍，故改译成游离。游离是P．Janet首先提出的一个概念，带有Janet所特有的理论含义，目前似乎还无人给出过令人满意的描述性定义。这里只能满足于列举几种比较公认的精神症状或精神病理状态。例如，发作性身份障碍、附体体验、发作性意识改变状态(alteredstateofconsciousness)、心因性遗忘症(指对精神创伤性事件或经历的遗忘，如结婚已年余的妻子忘记自己结过婚，视丈夫为陌生人，但近一年多发生的与婚姻无关的事都能回忆)。
6．一种特殊的情绪障碍情绪爆发或所谓短路反应，带有明显发泄的性质；表面上显得生动强烈但给人以肤浅、缺乏真情实感和做作夸张印象的情绪；所谓情感逻辑，即凭一时的情感评断别人的好坏，一下子把人家捧上天，一下子又可以把人家说得一文不值，同时以受骗上当者自居；缺乏稳定的心情，情绪几乎完全是反应性的；等等。
7．反应的原始性在精神打击下立即出现僵住不动，或假死，或机械地模仿别人的言语动作，或盲目的躁动，或非癫痫性全身抽动，或童样痴呆等。
8．反应的目的性行为具有满足愿望的性质或有明显的目的，但显然是异常的。例如，死了婴儿的母亲把枕头当孩子抱在怀里，喂奶把尿，像对待活着的孩子一样忙个不停；逃避现实困难处境的病人每次面临某种处境便犯病，使病人无法履行职责义务或跟人竞赛，而在其他场合下却不犯病。
9．自我戏剧化用幻想代替现实，用想象激发情绪使自己感到满意，“进入角色”，“假戏真做”，沉溺于体验戏剧化的主观效应。
0．引人注意经常把自己放在生活舞台的中心或聚光灯之下，极力引人注意，受重视时洋洋自得，不被注意时则十分不快或感到空虚无聊，也可能产生强烈的嫉妒或仇恨；喜欢凑热闹，赶时髦，出风头，追求刺激，热衷于激动人心的场面；为了引人注意，不惜说谎，捏造传奇式的经历，扮演“英雄”或小丑，可以不顾面子，甚至伤害自己的身体；行为的动机和设计几乎完全为了“剧场效果”。
在上述0个不同的定义中，有的只限于身体症状，有的只限于精神症状，有的只限于人格，但也有些兼指二者或三者。当然，这些定义所涉及的病例事实上常常有重叠。然而，不论是哪一种定义，都跟其他神经症的典型症状和临床相大不相同，格格不入。
许多精神病学家对歇斯底里与其他神经症之间的显著不同这一事实熟视无睹，主要有以下三方面的原因：
．随着9世纪神经病学的进步，各种器质性疾病陆续从神经症里区分了出去，神经症逐渐被公认为神经系统的功能性障碍。由于这一共同的阴性特征(无器质性病变作为基础)，歇斯底里跟其他神经症的差异被掩盖了。
2．神经症的心因性学说首先而主要的是关于歇斯底里研究的发展产物。理论上设想的共同病因掩盖了临床事实和症状上的差异。
3．自20世纪以来，S．Freud的精神分析学说在神经症领域里长期居于统治地位。正是Freud的无往而不利的无意识概念掩盖了歇斯底里和其他神经症在临床事实和症状上的巨大差异。
描述性定义要求我们把有争议的病因学说和病理机制学说暂时搁置一旁而只考虑对病人行为的客观观察和病人对体验的叙述，也就是只考虑临床事实和症状。这样一来，歇斯底里便突出地成了神经症里的一个异物。换言之，包括歇斯底里在内的神经症是症状学上或现象学上无法概括的一个杂类。摆在我们面前的有两条路：第一条路是坚持把歇斯底里看做一种神经症。这样一来，神经症的描述性定义就成为不可能，结果反而毁了神经症这个概念。DSM-IH和DSM-lll—R的做法就是最好的例证，在DSMⅢ和DSM-I—R中神经症这个术语和概念被抛弃了。ICD一0草案看来也在步美国的后尘。第二条路是把歇斯底里从神经症里区分出去。这对歇斯底里和神经症(不包括歇斯底里的神经症)的理论和实践都大有好处。在理论上，两者描述性定义的发展将促进病因、病理等许多问题的解决。在实践上，歇斯底里与诈病的区别、歇斯底里与多种神经科疾病的鉴别诊断、歇斯底里的特殊治疗，都将更有效地发展。
其实，把歇斯底里从神经症里区分出去并非本书作者的独创见解。年即E．Kraepelin去世的第二年，由J．Lange编辑出版的《精神病学》第9版的分类里，歇斯底里就是独立于神经症以外的一个临床类型。
第四节本书对神经症的描述性定义
神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。
按上述定义，神经症具有以下五个特点：
．意识的心理冲突神经症病人觉察到他处于一种无力自拔的自相矛盾的心理状态，其典型体验是，病人感到不能控制他自认应该加以控制的心理活动，如焦虑、持续的紧张心情、恐惧、缠人的烦恼、易激惹、自认毫无意义的胡思乱想、强迫观念等。
通俗地说，病人总是自己跟自己过不去，自己跟自己为难，自己折磨自己，自己打自己的耳光。受教育程度高的病人往往可以明确地说出他的心理冲突：势不两立的两种情绪、欲望、行动倾向、态度或价值观在他们的心灵里不断进行着争斗，病人既无法抛弃任何一方也无法把两者协调统一起来，他们力图摆脱这样狼狈的两难心态却一而再再而三地失败了。病人知道这种心理是不正常的或病态的：“我过去并不是这样”。也就是说，病人对症状的事实方面有自知力。
2．精神痛苦神经症是一种痛苦的精神障碍。没有精神痛苦，就根本不是神经症。因此，病人往往主动就医或求助于心理治疗者或心理咨询者。喜欢诉苦是神经症病人普遍而突出的表现之一。有人称为诉苦病(北京白癜风最好医院北京中科白殿风医院正规吗
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