精神疾病 一、精神障碍：症状学 二、脑器质性疾病所致精神障碍 三、躯体疾病所致精神障碍 四、精神活性物质所致精神障碍 五、精神分裂症 六、心境障碍（情感性精神障碍） 七、神经症性及分离（转换）性障碍 八、应激相关障碍 九、心理生理障碍
二、脑器质性疾病所致精神障碍 （1）概述 （2）阿尔茨海默病的常见精神症状（合并神经系统的阿尔茨海默） （3）脑血管疾病的常见精神症状
（1）概述 基本概念 脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤或癫痫等 意识障碍、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样表现和行为障碍 诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况： A.有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤或脑功能不全的证据； B.脑病变和精神症状发作有时间上的关系； C.精神障碍可因原发性脑部疾病的变化而发生相应的变化； D.精神症状不是由其他病因引起（如明显的家族遗传史或应激等诱发因素）。
急性脑综合征又称谵妄 ·主要特征：意识障碍：昼轻夜重。 ·常见表现：感知障碍：对声光特别敏感。视错觉和视幻觉较常见。 慢性脑综合征又称痴呆 ·不伴意识障碍。 ·认知障碍：记忆减退、失语、失认、失用等，以近事记忆障碍为主。 ·人格改变：额、颞叶受累出现的早，明显。 ·社会功能改变：人际交往、工作、家庭职能以及日常生活活动等。日常生活活动受损是诊断痴呆的阈值。
大脑的局限性病变特征性的精神症状： 额叶：人格改变。 行为放纵，欣快而又愚蠢的诙谐，智力无明显的损害，自知力常受累。 表情淡漠、反应迟钝、动作笨拙、注意力涣散、定向力障碍等。 顶叶：以神经心理障碍为主，有时易被误诊为分离（转换）性障碍。 枕叶：复杂的视觉认知功能障碍，有时也可被误诊为分离（转换）性障碍。 颞叶：智能缺陷与人格改变，情绪不稳和攻击行为。容易引起癫痫发作，精神分裂样的精神障碍。
间脑： 嗜睡和睡眠过度； 情感控制不良，伴有突然的情感爆发； 近记忆障碍； 主动性差，进行性的智能衰退，行为幼稚； 贪食及内分泌功能障碍。 脑器质性精神障碍处理原则： 去除病因、治疗原发脑病和精神症状的对症处理。
阿尔茨海默病
流行病学调查 》65岁以上老年人AD患病率在发达国家为4%～8%。 》我国为3%～7%，女性高于男性。 》随着年龄的增长，AD患病率逐渐上升，＞85岁，每3～4位老年人中就有1名罹患AD。 AD发病的危险因素 √低教育程度 √吸烟 √高血压 √高血糖 √高胆固醇血症等 AD可分为家族性AD和散发性AD √家族性AD： ·常染色体显性遗传， ·多于65岁前起病， ·已知的致病基因：淀粉样前体蛋白（APP）基因、早老素1（PS1）基因及早老素2（PS2）基因。 √散发性AD： ·目前肯定载脂蛋白E基因APOEε4是危险基因。
临床表现 √隐匿起病 √持续进行性发展 √主要表现： ·认知功能减退 ·精神行为症状
1.痴呆前阶段 轻度认知功能障碍期（MCI）。 特征 不影响基本日常生活能力，达不到痴呆的程度。 表现 记忆力轻度受损，其他认知域，如注意力、执行能力、语言能力和视空间能力也可出现轻度受损，客观神经认知功能检查可发现存在一定程度的损害。 2.痴呆阶段认知功能损害导致了日常生活能力下降。 临床表现主要： ①人格改变：出现在AD的早期。兴趣的减退，伦理道德观念的淡化，自私；情绪不稳定，情感幼稚，喜怒无常；懒散、退缩。 ②记忆障碍和智能障碍：近期记忆障碍。逐步出现智能的全面减退。 ③精神病性症状：幻觉妄想、思维逻辑障碍等精神病性症状。
（1）轻度 ·记忆障碍：突出表现为近事记忆减退。 ·日常所做的事和常用的一些物品遗忘。 ·外出后找不到回家的路 ·面对生疏和复杂的事物容易出现疲乏、焦虑和消极情绪。 ·人格方面的障碍。 （2）中度 ·其他各种认知功能全面广泛地损害：特别是原已掌握的知识和技巧出现明显的衰退。 ·出现逻辑思维、综合分析能力减退，言语重复、计算力下降。 ·失语、失用、失认等。 ·有较明显的行为和精神异常：性格内向的患者变得易激惹。 ·对任何事情提不起兴趣，明显的人格改变。 （3）重度 ·情感淡漠、哭笑无常、言语能力丧失。 ·不能完成日常简单的生活事项如穿衣、进食。 ·终日无语而卧床，与外界（包括亲友）逐渐丧失接触能力。 ·四肢出现强直或屈曲瘫痪，括约肌功能障碍。
诊断与鉴别诊断 1.辅助检查 血、尿常规，血生化检查均正常。 CSF检查：Aβ42水平降低，总tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高。 脑电图：无特异性。 临床常用的CT/MRI：无特异性，主要用于排除其他疾病。 各种配体的PET成像技术（如PIB-PET）：Aβ沉积，为特异性诊断方式。
（1）很可能的AD痴呆 1）核心临床标准： ①符合痴呆诊断标准； ②起病隐袭，症状在数月至数年中逐渐出现； ③有明确的认知损害病史； ④表现为遗忘综合征（学习和近记忆下降，伴1个或1个以上其他认知域损害）或者非遗忘综合征（语言、视空间或执行功能三者之一损害，伴1个或1个以上其他认知域损害）。 2）排除标准： ①伴有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变； ②有路易体痴呆的核心症状； ③有额颞叶痴呆的显著特征； ④有原发性进行性失语的显著性特征； ⑤有其他引起进行性记忆和认知功能损害的神经系统疾病，或非神经系统疾病，或药物过量或滥用证据。 3）支持标准：①在以知情人提供和正规神经心理测验得到的信息为基础的评估中，发现进行性认知下降的证据；②找到致病基因（APP、PS1或PS2）突变的证据。
（2）可能的AD痴呆：有以下任一情况时，即可诊断。 1）非典型过程：符合很可能的AD痴呆诊断标准中的第1条和第4条，但认知障碍突然发生，或病史不详，或认知进行性下降的客观证据不足。 2）满足AD痴呆的所有核心临床标准，但具有以下证据：①在有与认知障碍发生或恶化相关的卒中史，或存在多发或广泛脑梗死，或存在严重的白质病变；②有其他疾病引起的痴呆特征，或痴呆症状可用其他疾病和原因解释。 鉴别诊断通过病史、体检及影像学检查，需排除导致痴呆的其他系统或精神系统疾病。 治疗 AD患者认知功能衰退目前治疗困难，综合治疗和护理有可能减轻病情和延缓发展。 1.生活护理 2.非药物治疗认知康复训练和体能锻炼。 3.药物治疗 （1）改善认知功能： ①胆碱能制剂：主要是乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）。 ②NMDA受体拮抗剂美金刚，能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，具有调节谷氨酸活性的作用，用于中晚期AD患者的治疗。 （2）控制精神症状：对幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可给予抗抑郁药物和抗精神病药物。 4.支持治疗
（3）脑血管（VD）疾病的常见精神症状 是指由脑血管病变导致的痴呆。 》起病相对较急。 》病程可呈阶梯式恶化，且波动较大。 》VD较多出现夜间精神紊乱，人格改变较少见。 》患者有卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的病史或有脑血管障碍危险因素病史。 》体格检查可有局灶性神经系统症状和体征。
AD
血管性痴呆
高血压病史
无
有
病程特点
起病缓慢，进行性发展
病情波动，阶梯式恶化
早期病状
人格改变和近事记忆障碍
情绪不稳和近记忆障碍
核心症状
全面痴呆
部分性痴呆，且出现晚
人格与自知力
人格改变，丧失自知力
自知力与人格保存完好
辅助检查
CT、MRI示脑萎缩
CT：低密度区局限性脑室扩大MRI：腔隙性梗塞灶
Hachbinski缺血评分
＜4分
＞7分
谵妄最多见的幻觉是 A.听幻觉 B.味幻觉 C.视幻觉 D.本体幻觉 E.触幻觉
『正确答案』C
谵妄综合征的主要特征 A.意识障碍昼轻夜重 B.幻视 C.注意涣散 D.记忆减退 E.错觉
『正确答案』A
慢性脑病综合征一般不出现的是 A.记忆障碍 B.思维障碍 C.人格障碍 D.意识障碍 E.情绪障碍
『正确答案』D
阿尔茨海黙病患者经常走错房间，外出不知归家，主要是因为 A.行为紊乱 B.记忆障碍 C.意识清晰度下降 D.意志减退 E.错觉
『正确答案』B
女性，72岁，既往无高血压史。记忆力进行性下降6年。近来常因忘记关煤气而引起厨房失火，不知如何烹饪，熟悉的物品说不出名称，只会说“那样东西”。夜间定向障碍，行为紊乱。肌力正常，无共济失调，脑部CT示有广泛脑萎缩。考虑最可能的诊断是 A.亨廷顿氏病 B.多发梗塞性痴呆 C.Creutzfeldt-Jacob病 D.阿尔茨海默病 E.Wilsons病
『正确答案』D
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