在防卫过程中的现实
一个良好的现实情境可能对精神官能症状困扰有相反的缓冲效果，而且只要良好的外在情境继续维持下去，可能有助于维持一相对舒适的精神平衡状态。举例来说，一位三十九岁、有着严重工作压抑的科学家，因着他和部门主管的关系本质，仍能够有适度的科学成就。那主管愿意收拾个案组织不佳且含糊不清的注解和手稿，并协助个案完成最后的科学报告，这是个案觉得无法自己做到的。这个安排让个案在他的精神官能症适应里，有更多的舒适和稳定，并且降低了精神官能症冲突的冲击。在个案的财务安排上也是如此，他父亲是个有钱人，且愿意以大量金钱来支持他的这个有利现实，允许了一个舒适的被动依赖适应形式。如果他父亲恰好是个穷人的话，这情形便不可能会发生。
透过各种不同自我机转的使用，外在现实也可能藉此提供了工具，使得潜意识的内在冲突或困扰可能可以被外在化并且接着被处理，彷佛外在困扰是困难的主要来源一般。有时候，这可能导致精神内在困扰和精神官能症状形成的明显减低。不过，当(或如果)外在事件或压力被解决时，对持续之精神内在冲突的反应会倾向于复发。例如，一位四十岁的男士，抱怨他妻子的性冷感，及他因而缺乏性发泄达数年之久。这妻子最后去进行心理治疗，并治好了她的性冷感，而且开始对他有健康的性需求。在这个点上，个案发展出严重的性无能。。这个综合论述也有助于了解某些案例，即个体可能反抗一个主要的或令人无法忍受的外在现实情境(倒如，战争或集中营中的囚犯)，而无精神官能症状的形成或去代偿，却在被拯救且外在现实情境涉及较少压力或较大满足时，发展出这类困扰。
白天的残余
自我对外在现实的这个扫描，以及它对精神平衡状态的冲击，藉着“白天的残余”透过做梦这件事在梦的形成中被描绘出来。每个个体在一天的过程里会经历无数的知觉和经历，而自我会自其中选择一个特定的知觉或经验，以用在梦的形成。
这样的一个选择是立基于在外在事件或知觉和在梦境中表达的精神内在冲突之间的潜意识联想。那外在事件变成置换驱力衍生物或者防卫的客体，而其本身可能被心智组织用来适应精神内在冲突。在做梦的那一天，如果这特定的知觉或事件未曾发生过，便会有对其他各种知觉或事件的进一步扫描，并选择其他某个足以提供相同动力功能者来做为“白天的残余”。
次发收获
精神官能症和现实产生互动的另一个领域是疾病的次发收获这议题。疾病的原发收获已经以精神内在冲突透过潜意识折衷形成和动力平衡状态的重建而企图解决的观点被阐明。
这样一个原发的折衷形成之建立，可能接着导致以提供个案进一步收获或好处的方式，去影响或修正个案的环境或与其互动的客体对个案的态度。例子包括因有精神官能症疾病，现在得到不同或更令人满足之注意型态的个体，或者现在被免除去执行在他未有此疾病时会被期望去执行令人不愉快或困难任务的个体。对此最极端的形式是，装病的人会意识地模仿不同的症状，以便以对自己更有利的方式来精巧地影响其环境。
在精神官能症的个体身上，如同前面所描述的一般，症状是被潜意识地发展出来的。而次发收获的可能性并非症状形成的重要因素，反而只是某种“额外的红利”。不过，次发收获可能倾向于加重且确立由于其他潜意识力量之结果所建立的精神官能症状形成，且因而可能使得个体更难以放弃其精神官能症适应，以利一个更成熟的适应。
精神官能症的选择因素
在这些理论的综合论述之整个发展过程当中，强调了下列概念:正常和病态的精神功能运作存在于一个连续体上，以及许多涉及精神病理困扰的潜意识冲突也以较温和的形式存在于正常者身上。同样地，许多被使用的整合和适应机转，对于精神病理的发展有所贡献，这些机转也可能可见之于正常的心智功能中，虽然这是以有些不同的形式来被使用。
既然精神内在冲突和适应机转的本质在所谓从正常到病态的光谱中是非特异的，而且同样地也并不特定局限于不同疾病分类学的实体，那么有关决定精神官能症的最后选择因素之本质的问题便产生了。
精神官能症的这个选择会是种种遗传力量和动力力量互动的最终结果。虽然有些归纳结果是可能的，但对精神官能症在任何一个特定案例中的发展和内容之充分且完全的了解，则必须仍然有赖于建立与那特定案例有关的各种不同因素之相对重要性。
体质因素
虽然这类体质力量藉以发挥其影响力的机转之大部分细节仍属未知，但体质因素仍扮演了一个重要的角色。首先，以相对驱力强度不同的这观点来看，体质因素便扮演了一个角色。在新生婴儿里，驱力的明显强度，以及这些驱力受挫时的反应强度和本质皆有重大差异。对某些比其他婴儿更容易满足之婴儿的观察，以及对那些当其他婴儿显得更容易接受挫折并显出较少的反应时，他们则显出巨大且维持的挫折反应之婴儿的观察，皆可能是其天生体质差异的一种反映。此外，在体质上，特定的驱力活动可能有较强或较弱的强度，显现在所谓的一般生物能量和功能运作上，或显现在所谓的不同驱力间之强度的特定差异上。举例来说，关于个体对口腔、肛门和阴茎的渴望方面，在经验因素影响外，其先天的强度便显得有差异。
体质因素对所谓的各种自主的自我功能和自我组织之本质在发展期间的显露来说，也是重要的。诸如记忆、智力、运动技巧、增高或受干扰的知觉能力等这类因素，全受体质的天赋所影响，并且最终会影响个体恰好要使用的机转之本质，以及个体所能够做的最终适应之本质。甚至像是身材大小、身体吸引力、身体型态及第二性征之本质等这类事物，皆可能影响个体所面对之冲突的本质和形式，以及他用来处理这类冲突的适应机转。
在各种器官系统之特定的生理学或解剖学变异之身体体质差异或素质倾向，可能同样地影响了最后的心理和心身适应的本质。
同样地，在各种精神疾病分类学的实体中，可能有朝向一特定本质之混乱或困扰的体质上之素质倾向(例如，精神分裂病或躁郁症的体质因素)。以动力的术语来说，这类体质因素最终会透过扭曲或干扰整合的自我功能或驱力强度而运作，就像这些因素影响整个适应一般。
最后，个体自己生物功能运作的本质，以及他对某些疾病的型态及生物退化过程的相对感受性或免疫力，都将会影响他的整体适应和精神官能症状选择的本质。这可能间接透过这类疾病或退化过程作用在垂手可得的适应样式和方法上之效果而发生。
在生理学或解剖学的困扰直接影响中枢神经系统的例子中(例如，癫痫、脑炎、脑血管硬化、老年痴呆症等)，可能会有更直接的效果。在后面的这些例子中，有些困扰的显现会特异地被隐含过程的本质所决定，但有些也会成为所有经验因素的一种功能，而需要被阐明。
经验因素
包含在精神官能症之最终选择里的另外一组主要因素是个体在发展期间的整个经验和生活情境。这些经验包括像驱力挫折和满足的特定本质，以及婴幼儿藉似适应并解决那些无法避免的冲突之方式等这类事物。心性固着的本质和强度，以及这类固着影响接续发生的心理发展之程度，这于决定退化在生命后期之精神官能症状形成期间可能发生达何种程度时，有较大的重要性。
客体关系
在个体生活经验中之另一个主要决定因素是客体关系的本质，在此本质里，最早期之婴幼儿时期的经验，充当后续与外在环境中之客体关系的原型。
如同之前曾阐明的，这些客体充当驱力满足或挫折可能发生的中介，而儿童与这些客体的关系，会倾向于在其后续之生活情境以及和其他个体的经验中被重复。最早期的客体关系在提供认同客体给发展中的儿童，以及在提供认同客体让儿童发展自己的自我和认同感的这些事上也是很重要的。这些认同将对儿童企图用来解决并适应冲突的整合机转之本质产生重大的影响。
早期的客体在下列的情况中也很重要，即当它们禁止另一些驱力之同时，可能也允许或鼓励了某些型态的本能驱力的表达；并且它们可能也鼓励或奖赏某些防卫的自我功能型态，而又同时惩罚或避免使用其他型态。双亲客体以此方式也对整合机转的本质发挥重大的效果和影响，而儿童则透过此机转以寻求并获得适应及恒定。如同先前曾描述的心理机转的型态，以及它们被使用的强度，与后续精神官能症状或性格特征发展的关系是重要的。
这类客体的存在或缺乏，尤其是在生命的早期，对所谓最终的自我发展将会是重要的，而与这类客体重大的分离或失去，将影响自我成熟和整合模式的最终程度。个体在整个生命中也将以相同的方式，藉着与在稍后的心理发展阶段中接续出现的客体之互动而被影响。虽然这类稍后的互动和认同会影响适应和调适的最终模式，但其效果将不会像那些发生在最早期的客体关系中之影响那样地强烈。
这些透过环境的反应之认同和增强的相同模式，在超我的形成上扮演一重要的角色。做为发展中的精神结构之一，这将对所发生的冲突之本质，以及对为了摄受或解决这些冲突而不可或缺的适应与机转之本质有重大的冲击。
创伤和生活的变迁
精神官能症之最终选择的另一个重要因素是个体所暴露之各种无法避免的创伤经验和情境之本质与强度，且这可能引起不同型态之适应或反应。
在此必须强调的不仅是创伤事件或经验的外在现实，而且还包括这类经验的内在精神现实。这精神现实将会部分做为个人在创伤事件发生时之年龄的功能，而部分做为环境和环境中的客体籍以帮助这个人整合或处理其创伤事件的方式之功能。
举例来说，儿童时期的外科手术可能产生不同的心理影响，因而无法在未考虑其他相关因素的情况下，直接比较它们的精神意义。对一名正常的二岁儿童来说，它们的冲击很可能是环绕在与双亲人物的分离焦虑，以及被遗弃或失去客体的幻想等方面，因为这些是儿童在那个年龄所遭遇的原发精神内在经验和恐怖之一。在一名正常的且对性欲有焦虑的伊底帕斯发展阶段的五岁儿童身上，外科手术将更可能会被以所谓阉割幻想和对性冲动的可能惩罚之幻想来反应。一名处在发展的潜伏阶段之十岁正常儿童，将更有可能主要以所谓的外在现实冲击和譬如痛苦、不舒服，以及对外科手术本身的恐惧等这类事物来反应这件事。
创伤事件可能以所谓持续未解决的冲突情境，以及驱力或自我固着的点而留下重大的影响，而这些冲突情境或固着点可能依次对精神宫能症的最终选择产生重大的冲击。
另一组因素和力量是有关生活中的意外变迁，以及这些变迁可能对个体整体经验的冲击。有些经验会倾向于增强稳定性，并且会倾向于降低精神内在的扭曲和困扰，且可能因而支持更健康或更成熟的适应与整合。其他经验则可能会相反地增强个体暴露下之压力的效果，或特定地刺激并培养进一步的精神内在困扰，以及动力平衡状态的整体不稳定和混乱。
确认
要对精神官能症状之起源和意义做充分且兼容并蓄的明确说明，需要对所有在前面被提到过的因素做整合的了解。这只有在广泛的研究和调查之后(通常在治疗的结论里)，在理论上才是可能的，而且甚至在那时候，经常仍会有对于特定了解的大鸿沟。
不过，在临床实务上，对有关各种精神官能症状或性格形成的选择及意义，有必要做许多简易的概化和推论。因为临床和治疗情境的压力，要求对个案在治疗中的利益做立即的决定或干预。将这类推论和概化结论当做一种有关精神官能症选择的工作假说来使用，在临床处境中是妥当的，只要确认它们维持是推论的，直到从特定个案来的资料证实或否定了它们时为止。
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