每日一诵伤寒论第107条
第条伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！金·成无己《注解伤寒论》伤寒八九日，邪气已成热，而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也；惊者，心恶热而神不守也；小便不利者；里虚津液不行也；谵语者，胃热也；一身尽重不可转侧者，阳气内行于里，不营于表也。与柴胡汤以除胸满而烦，加龙骨、牡蛎、铅丹，收敛神气而镇惊；加茯苓以行津液、利小便；加大黄以逐胃热、止谵语；加桂枝以行阳气而解身重。错杂之邪，斯悉愈矣。清·吴谦《医宗金鉴》伤寒八、九日，邪不解，表不尽，不可下也，若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结胸，胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂，烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛，小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。此条乃阳经湿热之身重，若以为津亡血涩，阳气不能宣布，阴经湿寒之身重则误矣。寒湿身重，用真武汤、桂枝附子汤，以不渴里无热也；热湿身重，用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以烦胃有热也。其风湿、风温身重，亦不外乎兼寒兼热，故此汤中用苓、半、大黄为佐也。方有执曰：胸满者，下后里虚，外热入里，挟饮上抟于膈，所以烦也。惊伤心，心藏神而居膈，正虚邪胜所以不宁。一身尽重，不可转侧者，伤寒本一身疼痛，亡津液而血涩不利，故变为沉滞而重甚也。程知曰：下而心烦腹满，治以栀、朴，为邪入腹也。下而胸满烦惊，治以龙、牡，为邪入心也。因火劫而致烦惊，治以桂枝龙牡，挽心阳之外越也。因下而致烦惊，治以柴胡龙骨牡蛎，解心阳之内塞也。大、小陷胸，以高下缓急别之；诸泻心汤，以寒热虚实辨之。半、苓治痰，芩、连降逆，栀、豉涌虚烦，参、附回阳虚，下后大法，备于斯矣。喻昌曰：八、九日过经乃下之，可谓慎矣！孰知外邪未尽，乘虚而陷，邪方在表里，其患已及于神明，于此而补天浴日，岂复易易。张璐曰：此系少阳之里证，诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁，不可妄犯。虽八、九日过经，下之尚且邪气内犯，胃土受伤，胆木失荣，痰聚膈上，有如是之变，故主以小柴胡和解内外，逐饮通津，加龙骨、牡蛎，以镇肝胆之惊也。清·柯琴《伤寒来苏集》妄下后热邪内攻，烦惊谵语者，君主不明，而神明内乱也。小便不利者，火盛而水亏也；一身尽重者，阳内而阴反外也；难以转侧者，少阳之枢机不利也。此下多亡阴，与火逆亡阳不同。此方取柴胡汤之半，以除胸满心烦之半里。加铅丹、龙、蛎，以镇心惊，茯苓以利小便，大黄以止谵语。桂枝者，甘草之误也。身无热无表证，不得用桂枝。去甘草则不成和剂矣。心烦谵语而不去人参者，以惊故也。清·黄元御《伤寒悬解》下伤中气，胃逆而为胸满。胆木拔根，而为烦惊。心神扰乱，而为谵语。乙木郁遏，疏泄不行，则小便不利。己土湿动，机关壅滞，则一身尽重，不可转侧。柴胡加龙骨牡蛎汤，大枣、参、芩，补土而泻湿，大黄、柴胡、桂枝，泻火而疏木，生姜、半夏，下冲而降浊，龙骨、牡蛎、铅丹，敛魂而镇逆也。清·曹颖甫《伤寒发微》伤寒八九日，正二候，阳明受之之期，本自可下，惟下之太早，虽不必遽成结胸，而浮阳冲激而上，水湿凝沍而下，势所必至。浮阳上薄于脑，则谵语而烦惊，水湿内困于脾，则胸满而身重，所以小便不利者，下既无气以泄之，上冒之浮阳，又从而吸之也。以太阳寒水下并太阴而为湿也。因有胸满身重小便不利之变，故用柴胡汤以发之。以阳明浮热，上蒙脑气，而为谵语，上犯心脏而致烦惊，于是用龙、牡、铅丹以镇之。以胃热之由于内实也，更加大黄以利之。此小柴胡汤加龙骨牡蛎之大旨也。张隐庵妄谓「龙骨、牡蛎启水中之生阳」，其于火逆惊狂起卧不安之证，用桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆者，及烧针烦躁用桂甘龙牡者，又将何说以处之。要而言之，邪热决荡神魂也，若烟端火焰上出泥丸，即飘忽无根。于是，忽梦山林，忽梦城市，忽梦大海浮舟，而谵语百出矣。湿邪之凝闭体魄也，若垂死之人，肌肉无气，不能反侧，于是身不得起坐，手足不得用力，而一身尽重矣。是故非降上冒之阳而下泄之，则神魂无归，非发下陷之湿而外泄之，则体魄将败，是亦阴阳离决之危候也。彼泥柴胡为少阳主方者，又乌乎识之。刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》这一条是论述少阳兼有表里三焦俱病的证治。《伤寒论》有纵有横。大柴胡汤以后，就说桃核承气汤；桃核承气汤以后，就说柴胡加龙骨牡蛎汤。为什么说柴胡加龙骨牡蛎汤和桃核承气汤两个要连在一起？这两条排列在一起，是有道理的。先把内容解释一下，然后再说为什么这么排列，排列组合都有逻辑性的。这个病，是伤寒八九天，伤寒八九天用了泻下之法了，在治疗过程当中经过泻下。八九日是病程，泻下使邪气内犯于少阳，不但犯于少阳，而且对于正气也有所影响。少阳为枢，价于半表半里，所以少阳的枢机不利，表里也都为之不和，它的症状就比较复杂。胸满，这个满念闷（mèn），胸满烦惊，烦惊以惊为主，所以有的医家说烦惊就是惊得厉害，这个人的惊的症状很甚，惊之甚者叫做烦惊，烦就代表一个加重的意思，就像我们身上骨节疼得厉害叫烦疼；也有个别的注家说，烦就是心烦，惊就是惊吓的惊，把它作两个症状来解释。我个人的意思，以惊为主，有烦也好，因为少阳病里也有烦，但是，要突出来这个惊。惊是精神上的一个症状，总是怕惊，惊怖不安。七情变化和五脏的功能是分不开的。惊是和胆气分不开的，胆有病就要惊，肝有病就好怒。这个人胸又满，精神又惊怖不安，而见于泻下之后，所以这个属于少阳的。成人看这个病的比较少，只有柴胡加龙骨牡蛎汤才有这个病，儿科里这个病是一个常见病，痧痘惊疳，惊就是一种病，惊风。所以小孩一有病，惊吓了，睡觉就不稳了，睡得不踏实了，一会儿醒，一会儿哭，一会儿小腿一哆嗦，尖叫着就醒了，一看就知道惊了。一看印堂青筋，印堂一出青了，就惊了；二看虎口三关，出现了一个青色的纹。吃点儿什么？小孩不能吃汤药了，来点儿什么琥珀抱龙吧，压压惊，吃了他就好了。惊为什么见青色，因为青色属木，这是肝胆之病，中医就是这样的理论。这是反映少阳之气不利了，因为这个病是少阳病中的关键问题，其他病都只是个影响的问题，所以就把胸满烦惊放在第一位了。小便不利，是膀胱的腑气不利了。刚才是少阳的问题，膀胱是太阳的问题。谵语，这人还说胡话，是胃有热，这是阳明胃家的问题。膀胱之气不和则小便不利，阳明之气不和则谵语，少阳之气受病则胸满烦惊。三阳之气都不利了，太阳主开，阳明主阖，少阳主枢，表里内外之气都受到了影响，就一身尽重，不可转侧者。这个人浑身沉重，不可以翻身了，来回翻身叫转侧。病在少阳，而它的影响又有太阳的问题，又有阳明的问题，怎么办？柴胡加龙骨牡蛎汤主之，用柴胡加龙骨牡蛎汤来治疗这个病。现在就看看柴胡加龙骨牡蛎汤这个方药。这个方子，成本的方子里没有黄芩，这是应当有黄芩，所以补充一下子。参芩龙牡桂丹铅，苓夏柴黄姜枣全，应当有黄芩，有黄芩才是柴胡汤，赵本里有黄芩。它的组方意义不外乎这么几个问题了。一个，这个方子就是小柴胡汤把甘草去掉了，小柴胡汤为什么要去掉甘草？用小柴胡汤要和解少阳的表里错杂之邪，助少阳之枢机，来和解表里，所以还要用小柴胡汤。这个病有三阳的证候，但关键在少阳，还用小柴胡汤，把甘草去掉了，来和解少阳、和解表里，来解这个错杂之邪。小便不利，所以加上桂枝、茯苓。这两味药能够行太阳的气和太阳的津液，就有利小便的作用。加大黄，因为有谵语，所以泻阳明的里热。泻里热，就是和胃气，胃一不热了，谵语就好了。他还有惊啊，惊得厉害，所以加龙骨、牡蛎、铅丹，有镇惊、镇胆气之怯。为什么这一条和桃核承气汤互相连接？我个人体会，这些病都有精神上，的问题，桃核承气汤是讲狂，精神如狂，这一条讲惊。狂和惊是两个不同的症状了，但是都是一些精神上的问题，这里就有互相鉴别、互相区分的意义，这是第一点；第二点，桃核承气汤是少腹急结，这一条是胸满，有上下对比的意义；第三点，桃核承气汤是小便自利的，而这一条是小便不利。什么叫辨证？这个辨证啊，往往张仲景就采取互相对比，寒热对比、虚实对比、上下对比，用很多对比的方法，叫你对某一个证的特点有区别、有分类了，这里就有一个辨证的意义在里了。比如表证，有汗者就叫表虚就用桂枝汤，无汗者就叫表实就用麻黄汤。这个也一样；都是精神病，这个说胡话，而且烦惊；那个是如狂，这个精神是一阵就或是或非，瞪着眼睛握着拳头就像要打人，一会儿就好了。那个就是小肚子急结，这个就是胸满，在上边。那个小便就自利，这个尿尿就不利了，小便不利。有没有对比啊？从精神方面，从病位方面，从症状方面都有一些对比的意思。更重要的，一个是在血分有病，热与血结，一个是少阳的气机不利，而是在气分有病，气和血还都是有联系的。柴胡加龙骨牡蛎汤里有铅丹，铝丹是个毒药，现在用这个方子要注意了，有的人就改了，就不用铅丹，用生铁落代替。用这个方子的时候，里面的铅丹用一个纱布把它包起来，用线扎紧了。为什么？铅丹要是放在药汤里，把它和了，把铅喝进去，有的时候要出毛病。所以一定要布包，把它扎好了。这是一个要求。因为有吃柴胡加龙骨牡蛎汤铅中毒的报道，这里有教训的，这一点儿，要记住了。第二，剂量不能太大了，这个方用一两半，就是一钱半，所以不能说搞个三钱几钱的，那可不行，小剂量，用个一钱啊就可以了，顶多用一钱五，不能多用。第三，这个药不要连续总吃，连续吃总吃就要铅中毒。另外，这个方子大黄是后下。这个方子在临床也是被一些医学家们所喜欢使用的。柴胡加龙骨牡蛎汤临床效果是很好的，关于这个方面的医案是很多的，限于时间就不能一一解释了。这个方子临床能治什么病？一个能治癫痫病，再一个能治精神分裂症，再一个能治小孩的舞蹈病。在临床我都治过，确实有效。我举个例子，就是治小孩的舞蹈病，甘肃张掖党校有个同志的小孩，大概是十一二岁吧，就是舞蹈病，直蹦直跳的，手舞足蹈、蹦蹦跳跳。这是个老大难的病，听说北京来了医疗队了，北京中医学院的，人家专门让我们过去看，组织上说就给看看吧，我们有三个人，一起会诊就看这个病，就是开的柴胡加龙骨牡蛎汤这个方。后来有个老师说加上点儿祛痰的药吧，病人确实还有点儿痰，就加上点儿什么胆星啊一些化痰的药。过了两三天，我们就走了，等回北京时又过张掖，这个同志就来向我们感谢，说那孩子已经好多了。所以柴胡加龙骨牡蛎汤治小孩的舞蹈病的确是有效的。胡希恕《胡希恕讲伤寒论》这又一个柴胡剂，那么伤寒八九天，全是五六天之后了，言外的意思就是传入到半表半里，而为柴胡证的怎么一个阶段。那么这个少阳病尤其柴胡证不能吃泻药，下之胸满烦惊，这个你的看少阳篇，少阳篇有这么一段：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。这个少阳病在胸腑腔间，热邪在这里，你要吃吐药或者泻药啊，我刚才讲了：虚其里，里面没有病，那么这个热啊尽往里边去，不但热往里去，若里面夹着饮，这个饮也要往上攻，胃虚嘛，都往那边凑。那么这个就是由这个胸满烦惊知道以前是柴胡证。误下了，这个少阳病所以胸满，就是胸胁苦满而不去，而且烦而且惊，这个惊呀都是热攻冲头脑的一种情况。胃虚了，那么邪热客气都往胃上面跑，所以这个水也能上不下，小便不利，谵语，热到里头了所以就说胡话了，所以胃中燥则谵语，胃气不和了，一身尽重，这个水往上，不往下走，一身都沉，而不可转侧，转侧相当困难。这就是给治坏的病，本来他是个柴胡证，吃了泻药又引邪入里，而且里饮邪热之气跑到胃这块来了。小便不利，身上停水，精神虽不是如狂也是惊恐，这都是一种精神官能症，和脑系有关系。这就是热，他往上攻，所以他用了柴胡加龙骨和牡蛎来治疗。那么这个方子呀是小柴胡汤加的是龙骨牡蛎，铅丹，桂枝，大黄这些药，那么还是用这个柴胡剂，还是这个胸满而烦的，这个惊的用镇静药，龙骨牡蛎铅丹都是这个，龙骨牡蛎治这个精神失常呀、神经官能症用龙骨牡蛎机会最多，尤其人这个烦惊呀，胸腹跳呀，用的机会最多了，这个铅丹与龙牡一样也有镇静的作用。这个铅丹我不常用，这个铅丹是有毒的，你用这个药分量你要注意，其实不搁铅丹一样有效，我就常不搁，他由于有谵语，有热所以用大黄，那么气上冲呢就搁桂枝，那么这个就治小柴胡汤证，气上冲，有烦惊这种情况就可以用这个方子。这个方子在一般精神病里头也有用的机会。不纯粹是瘀血证，也有精神失常，用柴胡剂，柴胡剂这类的药与脑系就有关系，你看看小柴胡汤证，默默不欲饮食，这个默默就是浑浑然，所以用小柴胡加味我们对神经官能病呀，尤其加龙骨牡蛎大黄之类的药。用大柴胡汤加这个和小柴胡汤加这个都行。也看情形了，这个是小柴胡汤加这个药，这个铅丹呢但能不用可以不用，用他普通开3克也毫无问题，你要大量开容易中毒的。今天咱们就讲到这了，在我们的应用中几率，柴胡剂应用比较少，我们治神经官能病呀假设这个惊，心悸，惊惧有用的机会。子恒试注患太阳伤寒八九天，误用攻下的方法治疗，外邪内陷，陷入少阳故现胸部满闷，少阳胆经主决断，胆经被犯，邪陷心神受扰，故见惊怖不安；陷入膀胱太阳之腑，出现小便不利，说明太阳之邪尚存；谵语是外邪入里化热之证，阳明有热的表现，所以属于三阳并病。三阳均为邪气所阻，故而身体沉重，难以转侧；且少阳三焦为水道，水道不通，水停必然沉重难以转侧。但少阳为枢，又因少阳三禁，虽然三阳均受邪，治疗还应以少阳为主，以小柴胡汤为基础进行加减，因胸满去甘草之甘，加龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神以定惊恐；加茯苓、桂枝解太阳之表兼利小便，因胸满未加芍药；加大黄清阳明之热以止谵语。“烦”是指心烦还是形容“惊”的程度？参考“四肢烦疼”等词法，“烦”字确实是偏于指“惊”的严重程度，但外邪内陷，邪热扰心，心烦也是可能出现的症状之一，所以两层意思都可讲通，但从方测证，本方主要症状之一还是“惊”。继承和发扬中医，是我们的责任！版权说明版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。前文提要第86条：衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。第87条：亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。第88条：汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。第89条：病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。第90条：本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。第91条：伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。第92条：病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。第93条：太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。第95条：太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。第96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。第97条：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。第98条：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴，饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。第99条：伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。第条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。第条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。第条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。第条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。第条：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。第条：伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。第条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。自我测验第条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。复制可见
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