医院
是北京大学回龙观
临床医学院
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合影留恋
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主讲：霍夫曼教授（C.Hoffmann）
精神分析家，拉康嫡系弟子,巴黎第七大学教授。精神分析博士学院院长,巴黎七大前副校长。著有众多国际期刊发表文章，医院有临床合作项目，医院医院。他积极建立了国际合作培养项目，包括和巴西里约热内卢大学，希腊雅典大学，以色列大学。
翻译：陈默
牛津大学硕士，国家领导人翻译，旅居法国27年学习精神分析。
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每天准时看见你们都很高兴，这表示我们仍然可以一起工作，接下来我将跟各位分享一个我自己做过的一个案例，
大家要认真记笔记，按照弗洛伊德的说法，这些属于“原材料”，在上午的第二部分我会讲精神分析的开始和终结、治疗性的精神分析。一个来访者找你做治疗，你会接收还是会拒绝，或者做出选择呢？这是精神分析中非常重要的一方面，治疗的终结也很重要。
这个来访者是一个男士，40岁左右，长得很帅。当时对我来说很惊讶的一点是，才40岁，就秃顶了。他后来给我解释了，也就是他为什么来找我？在要求被分析的背后到底是为什么他来找我？他解释：他以前做学生的时候已经做了8年的分析，结束是因为他的分析家已经去世了，他认为还要找一个精神分析家，没有分析他就不能生活。怎么找到我的呢？他去世的精神分析家的太太推荐的我。在一开始的见面中，我问目前他的状况是怎么样的？他说他的工作还可以，经济状况也可以，生活是正常的。但是他自己感觉工作越来越难以应付了。然后我也要询问他爱情生活是什么状况，在一开始的前两次了解感情生活也是很重要的，那么我了解到他的情感生活比较惨淡，他断断续续和一个有夫之妇有来往，在某种程度上有满足，但不是一个正常的感情生活，有间断性，不能让他精神稳定。他应付的工作压力越来越大，生活也越来越难，逃避社交活动，生活面非常狭窄。他遇到同事都很恐惧。
如果一个人这么来跟你描述他的生活的话，他为什么不能以另外一种方式来生活呢？然后他就慢慢接受他的这个症状了，他长期以来都被迫好多事情都不能做，他老是觉得他有拖延症，也觉得有强迫症。他用的词是“侵犯”，不断被强迫症状“侵犯”，不管是白天还是黑夜。也就是说他害怕同事和同僚能够意识到这个情况，他实际上是非常焦虑的，更害怕别人能看出来。因为他一直在跟所谓的症状在斗争。也就是强迫性神经症，弗洛伊德和拉康都说过，他们强调神经症在跟强迫做斗争。比如说一个人有焦虑，他老是想着跟强迫做斗争，最后精疲力尽，成为一个抑郁症。
他30多岁还是回到父母家，在父母家的床上待了2年。那两年他都在床上没起床，家庭医生给他开抗焦虑的药物，父母忍受这个情况也没说什么。然后因为他很焦虑，他两次到医院找院长做咨询，这个院长是医生同时还是一个精神分析家，然后来访者就提出让他住院，因为他已经越来越无法忍受自己了。考虑到这样的事实，我们可能会觉得这个医生会接受让他住院。但是很奇怪的是，这个医生拒绝让他住院，也没有给他开药。当然，他没有付诸行动的自杀倾向。也就是说这个病人没有住过院，也没有吃什么药，就是在床上待了两年。假设当时让他住院了，会是什么样的结果。
我个人觉得，他可能会像很多病人一样，医院待下去了，这样他就会很有安全感。不让他住院，就等于说责任还是在他自己身上。两年后，他还是从床上起来了，然后来到巴黎，找到工作，一边吃一些抗焦虑的药，但是没有吃过抗抑郁的药。
他见到了我，我给他做咨询，我学习到什么东西呢？我了解到他是父母的第一个孩子，妈妈是瑞典人，父亲是高级技术人员，他父亲话很少。他的妈妈用温尼科特的话来说，比“完美的妈妈”还要完美，很漂亮。我的病人说，他妈妈在村里骑着自行车转的时候会吸引很多人来看，是一位很有魅力的金发女郎，他对妈妈充满了崇拜。他也有很多漂亮的女朋友，因为他很帅，非常有吸引力。
但是他后来才意识到，他的母亲有双相症状。这是他后来才意识到的，他妈妈有时很口若悬河，有时又很抑郁。他的爸爸一直想把这个情况控制住。他的妈妈对这个儿子非常喜爱，他是一个瑞典的男孩，金发、蓝眼睛，很高大，对妈妈来说就是一个小王子。用拉康的语言来说，他就是妈妈的“石祖”。这个男生从高中开始就有点症状了，开始掉头发，从某种意义上说，他开始摧毁妈妈眼中的小王子。他说他在青春期的时候，到他父母在雅典有一座房子居住的时候，在海边碰到女孩他很兴奋，他就会躲到海边手淫，但是不能和女孩有性生活。有一天差点与一个女孩性交的时候，他带女孩回到家里，这个女孩是同意和他性交的，他就带着个女孩来到母亲的床上做爱。我就问他：这么大的房子没有其他床了吗？当然有，房子里还有好几间房间，但是他还是带着个女孩到妈妈的床上做爱，他当时就完全就阳痿了。从第一次的性经验的人完全失败，一直到学生生涯结束都没性经历，他无法再建立一个性关系。
在这些背景下，我接受这个病人，在精神分析中是怎么进行的呢？他花大部分的时候讲他的焦虑和抑郁症状，我也在思考怎么通过精神分析来解决他的症状。他经常在白天的时候给我打电话说他想辞职，无法忍受他的工作环境。然后他每次给我打电话，我都说：你再坚持一下，坚持到晚上我们再谈这个问题。我们这两天都在讲讲的移情，或者叫转移，也就是他开始信任我，征求我的意见，我的意见他也会听。这样的转移会支持到他，让他不要付诸行动，有时间来讨论这个问题。我学习了拉康的精神分析，还有精神病学的实践，还在医学院中接受了很长时间的培训，我培训的医学院中有很多著名的精神分析家，他们认为在精神分析中也可以间断性的服用一点药物的。因为这样个神经症病人的确是精疲力尽，什么也不干，像一个肛门排泄物一样，把自己彻底放弃，他在一个阶段就像在深坑里一样。他在这样一个紧急的状况中，暂时也没有什么办法让他快点出来的话，所以我建议他找一个精神科医生，开一些抗抑郁和抗焦虑的药，因为我知道抗抑郁药对这样的强迫症是有效果的，让他在一段时间里能与症状产生一点距离，实际上这个精神病医生也是精神分析家。因为治疗这种强迫症有一些抗抑郁药不是特别厉害，不会产生依赖，我的这个朋友给他开的这个药，并且没有阻止他来做分析。
他逐渐能够安静下来，他觉得妈妈有点疯病，爸爸是无能为力的，妹妹的困难也非常多，他也意识到自己也有愧疚感，他没有为家庭负责。实际上我在给他的分析中，我一直支持他找到自己的欲望，找一个更有创造性的工作，他也想换工作，但是有这个强迫性的症状，他怀疑自己不能胜任。我一直是支持他的，他要是有一个活跃的状态的话，症状会减轻，这也是拉康派的方式，在他的讨论班里也有沟通这个问题，行动把焦虑的确定感给脱离了。如果病人在工作中很活跃，被强迫性的症状侵犯也比较小。
通过长期的分析，他的境况稍微安静一些了。他一直没有讲过焦虑的具体内容，因为这种强迫性病人一直抗拒讲具体的症状的。但是他状态安静一点的时候，又碰到了十年前对他有吸引力的女人。然后他就会问我：你觉得我可不可以跟这个女人有发展关系，我能不能成功的跟这个女人建立关系？因为他觉得这个女人很漂亮，他也很喜欢她，我就支持了他。慢慢的经过一个过程，他和这个女人的爱情关系慢慢发展稳定，因为在很多分析中，病人也承认说他的爱情是真正的爱情。这个女人跟他建立爱情关系，然后他们同居，然后他跟这个女人的性生活基本上还是让他满意的，他一直很活跃，工作在两个城市之间来回跑。当然尽管爱情关系很稳定，他还是保有亲密关系的焦虑。比如说他去海边，虽然女友很性感，他还是忍不住去看海滩上的漂亮姑娘。也就是说他虽然不再讲强迫性的症状，但他开始讲别的了。我个人认为他的这个症状消失了，但是同时说另外一些东西在他身上又开始了，比如说“怀疑”——我很爱我的女友，为什么还是看其他的姑娘啊？他说因为这个对他又成了另外一个问题了，他现在要考虑是不是要成为一个爸爸。他开始焦虑，他跟他的女友没有避孕措施，成为爸爸后，他能不能承担起责任，这依然是强迫症的症状。
目前，他摆脱了症状，可以正常的生活，不再吃抗抑郁药。一个相爱的女人的存在比抗抑郁药管用多了，但是同时他还是有部分症状阻止他去正常生活，也就是因为这个，他一直还在跟我做分析，因为有分析的存在，对他的生活是个支持，他可以给分析家打电话。他一直有一个愿望，可以有一个好的感情生活，他觉得分析家能够帮助他实现这个愿望。
这个神经症还有一个坚硬的内核，就是他要不要帮助他的原生家庭。在东方谈到的更多的是“孝顺”的问题，在西方往往是以另外一种方式显现。在他的症状中显现的就是他有一个强烈的内疚感。对他来说，分析让他有很大的进步，哪一步是对他起到了效果的呢？他服用了抗抑郁药，还可以跟一个女人建立一个爱情关系，因为爱，治好了某一部分症状。什么是爱情，爱情是不是会有这样的效果呢？拉康有一句很美的话：爱情是一个征兆，这个征兆就是话语开始有了变化，话语代表跟社会的关联。也就是说在个人主义很突出的时期，爱情可以让我们有一个社会生活。我们可以说，跟这个女人的爱情，让他脱离出来，跟社会重新建立联系。但是在这样爱情关系的建立成为可能之前，还是需要有好长时间的分析，因为好比说他需要第三方告诉他说：你现在的关系就是真正的爱情关系。当分析家跟他说这个话语之后，他就可以真正去承担爱情关系了，这就是治疗关系。
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问：很感谢霍夫曼教授的个案，谈到了药物治疗和分析，在临床上，很多人会觉得药物可以让自己的症状很快消失，比心理治疗更实惠。那么药物治疗需要多长时间才能达到药物治疗的效果？
霍夫曼：一般来说，抗抑郁药对强迫症病人来说，要持小剂量服用几个月才会有效果。如果加大剂量让病人服用，两三个星期的确会消除症状，但是症状会反复，对与临床上那些很困难的强迫神经症患者，如这个个案在床上两年没动，情况是比价严重的，这样的情况最好是药物治疗和精神分析结合起来，效果会更好。
问：这个个案的病因是什么呢？
霍夫曼：一般来说，这种病症的病因妈妈对儿子过度的爱，癔症是妈妈不够爱引起的。在西方，患强迫症的男士多于女士，男士的妈妈给了他们过度的爱。在临床实践中，家庭给男孩太多的溺爱，他就很容易就自我毁灭，是对父母过度投注的报复。小孩是非常脆弱的，很难承载负担这些。在法国，青少年自杀的情况也很常见，因为好多青少年在学校是非常优秀，父母觉得他们非常棒，突然有一天得了很差的分，不愿意去跟父母解释。在任何情况下，对孩子过多的赞扬，过于石祖化，都是不可取的，就像这个男孩，很难爱上别人。就如另一个强迫症病人带女朋友看电影，电影开始的时候发现钥匙丢了，电影开始后，他一直在找钥匙，没有照顾女朋友，他以前受到的爱太多了，自我保护、自我投注太多了，所以就会有控制在里面。
问：来访者会经常给我们打电话，我不知道怎样去处理这个问题？高校里面的学生很焦虑，没有办法承担家庭的压力。对于一边服药，一边学习的学生，我们怎样去跟他们工作？
霍夫曼：有很多病人给我打电话，但是病人并不是没完没了的打，滥用打电话的权利。有一些女病人喝酒了，很晚打电话，她们也吃药，很焦虑。她们打电话的时候，并没有想我会接，因为我睡觉很晚，所以会接电话，我接电话，他们就没话说了。你提到的高校年轻人学习的焦虑，想让他们安静一下，不要那么焦虑，教授要给他一个清晰的学习计划，一切都很清晰，压力反而会变小。实际上是我的女儿教我什么样才是真正意义上的好的老师，一开始就给一个很清晰的学习计划，在年底你需要掌握什么，这样压力就小很多。你说用药的病人，我们完全是可以进行工作的，用药并不能阻止他们跟我们说话的欲望，有的病人还是想要跟我们说话的。我周一的时候我会讲一个青少年的案例，两次都是用药很重，但并不影响我对他的工作。
问：强迫症的动力的假设是源于俄狄浦斯的乱伦和阉割还是肛门期固着？
霍夫曼：你说的很有道理，案例中的男孩子的妈妈的侵犯性很强，是完全自恋式的爱。是什么救了这个孩子呢？他比较快的意识到妈妈比较疯，在他的脑子里爸爸是一个稳定剂，使得孩子还能有点自由。很少的一点因素就可以在结构中救了一个孩子。
问：针对中立原则，给来访者提供的支持是不是属于中立的原则呢？
霍夫曼：你这个问题提的很好，培训咨询师的传递，这是一个很困难的点。精神分析要非常谦虚、低调，要倾听，在说任何话和做任何事之前，要谦虚和倾听，这些东西搞清楚，是可以有一些作为的，到底立足在哪里，很重要。分析要有长期的实践，很有经验了，可以有一些变通，可以做一些以前不允许自己做的事情。如果是新手，就要用谦虚和人道的方式，鼓励来访者持续不断跟你讲述，就已经很了不起了。不要特别快的对你听到的做一些解释，一个人来了很痛苦，我们也可以安慰他，不会阻止我们接下来的治疗。
问：支持和建议在治疗中起了很重要的作用，有没有妈妈或爸爸的象征性意义在其中呢？
霍夫曼：实际上在拉康的移情的解说里，没有爸爸妈妈的象征意义。因为他自己说他恋爱了，我这里只是给了他一个证实，所以以第三方的身份给了他一个确认。拉康有一次也有类似的一个案例，每次来都抱怨跟一个男人的不好的关系，拉康在听了很久之后说：你恋爱了。实际上我们都需要他者（第三方）的确认。
问：来访者之前在家里待了两年，他是不是会待在咨询里面不会出去，对于这个，分析师是怎么考虑的？
霍夫曼：他可能会一直跟我做分析，他比我年轻太多了，我会提前死掉的。没关系，我们接下来会讲分析的终结。
问：在这个案例中，我觉得非常精彩，在治疗中切入感很强，他什么时候给了治疗师的空间，症状的转移，他后来跟他的女朋友，是不是强迫症的转移？
霍夫曼：他一直都在想他的幻想症状，没有分割。他有好多的强迫症状侵犯，但是他还是讲了一些别的东西，我才有跟他的一个治疗，他跟他女友的关系，该怎么持续下去，不要去重复，所以还要继续分析。其实可以理解我的这个病人正是想通过分析与侵犯性非常强的妈妈分开。在中国这个问题也很难，拉康也说过，在分析中最难的客体，就是与母亲的关系，很少有人能够成功。
刚才讲了治疗性精神分析，现在我要讲怎么通过培训成为精神分析家，也就是说尽管我们在培训精神分析，结果还是还是要用于治疗的。刚才提到这个案例，什么时候会终止分析，我们把这个叫做“精神分析的结束”。那么关于精神分析的结束，弗洛伊德以前也讲过，精神分析的目标就是来访者冲突和享乐的改变，也就是说他的这个冲突和享乐的满意的重复的方式，通过分析得到改变，那么目标就达到了。在讲拉康关于精神分析的结束时候，弗洛伊德发现冲动实际上是没有客体的。弗洛伊德是一个伟大的天才，他发现冲动跟享乐是不同的。因为如果没有进入到我们意识中的东西都是非正常的，也就是说通过冲动的概念使我们摆脱了一直认为的本能的概念，因为我们以前总是讲本能，比如女性的本能，但是有的女人根本不想要孩子，没有女性的本能。弗洛伊德发现冲动的概念之后，认为女性没有生孩子的本能，就不正常了；男人不想要女朋友，就不正常了。
冲动是没有客体的，也就是说一个新生儿感到很兴奋，并不是因为喝奶，也有别的东西让他感到很兴奋。也就是说婴儿在妈妈的怀里吸奶，乳房让他得到快乐，其他的部分也可以让他的身体感到快乐。成人也一样，性生活得不到满足，通过运动和去酒吧喝一杯来达到身体的满足。很多人也是这么说的，宁愿去运动，也不愿意随便找个人上床。冲动的满足可以有各种各样的方式。
然后弗洛伊德才说，所谓的冲动并没有一个客体，对身份的确认也不感兴趣。也就是说在当今的世界里，男人可以爱上男人，女人爱上女人，但也不意味着他们就是真正意义上的同性恋。但是对神经症可能会不同，因为神经症正好跟我们讲的概念相反，他们需要冲动客体的个性化。比如说小孩肛门期幻想的固着，也就是说神经症这样的病人，他们的冲动就是有一个固着，要把他固定住，这个就是通过幻想决定的，可以是各种方式，比如乳房、声音等。有的人对声音更敏感，有的人对眼睛更敏感，幻想在某种方式上是建构了某种存在。这种幻想的固着是拉康所说的根本性的幻想，他所说的这个幻想太重要了，构建了他整个生活的存在，比如说癔症对口的固着，强迫神经症对肛门的固着。那么这种幻想不仅是对生活起到了建构的作用，对治疗也起到了建构的作用。
我们的问题是，怎么样可以摆脱这个幻想？也就说在生活中获得享乐的自由。比如说我们来分析这个根本性幻想，我们来谈一下分离的状况。比如说我和我的孩子分离或者跟情人分离，我会感到身体像一个分裂，好像就是跟身体的一部分分离一样。有的时候就像跟情人分离，人不在了，就会去床上找，好像身体还存在一样。昨天提到客体小a——乳房、肛门排泄物、眼神、声音。客体一开始就像是我们身体的一部分一样。也就是说这几个客体的分离，就好像跟我们自己身体的一部分分离一样，也就是为什么跟客体的分离会对自恋的主体产生一个伤害。眼神的丢失实际上是身体的一部分丢失的表现，比如说有人有一个根本性的幻想——肛门的固着。那就有可能他在跟爱人分离的时候，真的体验到跟肛门排泄的分离一样。因为爱人要走了，他觉得受伤了，失去了身体的一部分，就会说：你什么都不是，就好像身体的排泄物一样。把对方贬的一文不值。在分离的时候，主体意识到，在自己的身体中占什么样的位置，走的那个人可能就是占的肛门排泄物的位置。因此就是这样的一个幻想，决定夫妻关系中冲动的满意和享乐。拉康说：在这样的幻想中，肛门排泄就是这样一个位置。因此拉康说，你可以跟对方说你就是我幻想的客体。但是如果你想勾引谁的话，我不建议你这么跟人家说。在有的夫妻或情人的关系建构中，眼神起到了关键的作用，在这种建构中，关键的就是眼神，需要的就是眼神。一对夫妻或一对恋人吵得不行，但是看到对方的眼神的时候，马上就消气了。因为这也是为什么解释到很多夫妻关系那么难分析，是因为离不开这个眼神带给他的根本性的位置，也就是说任何一对夫妻的冲动关系的构建都是建立在一个幻想上的，跟一个人的分离实际上是跟幻想的分离，幻想是两个人共同来建构的。也就是说你意识到了客体带给你这个享乐，如果能够跟这个客体幻想分离的话，你才有可能有别的客体的幻想。
有的时候，在分析快结束的时候，病人梦到去酒吧，所有的饮料都不能满足他的饥渴，没有任何客体能够满足他，这一点拉康就叫做“幻想的穿越”。
下面我还想讲一下移情或转移，在精神分析中也会有一个转移，因为这个幻想穿越对分析家也是一样的，实际上他也扮演了客体小a这样的角色。正是因为这一点，在分析结束的时候，来访者把分析家甩掉，就像一个破袜子一样，像排泄物一样，就像夫妻关系结束的状态。拉康也说分析的结束，就是分析家的跌落。作为满足对方的客体小a的角色，彻底的跌落了。比如说我们跟伴侣分离的时候说，他太糟糕了，他毫无价值，等于说他一直站在那个很糟糕的位置，但是一直到分离的这一刻，真相才会显示出来。在真相显示出来之前，都是被压抑下去的。
实际上我们所谓的精神分析的治疗效果也就是帮助来访者意识到他一直压抑的东西，他所压抑的东西浮现出来，也就是分析的效果。
治疗性和训练性的精神分析培训，都是治疗性的，但训练性的精神分析要更久远一些，要考虑其中的一些逻辑关系，在以后重新去体验。
第一次跟来访者的会面很重要，有书是专门写这个主题的，针对这一个话题，我们都会做一系列的培训和前期工作，也可以做很长时间的培训。我们只能讲到几个普遍的原则：
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