大部份以心理治疗为治疗方式的疾病，不外乎三类：精神官能症状和精神官能症式的性格异常，自恋或自体客体异常，以及边缘型异常。这些诊断描述了发展上的起伏，它们不能根据个案的外在表现、现象学，或呈现的主诉而定，只有评估个案整体的性格结构（特别是呈现在他与治疗师关系中的性格结构时），才可以确定这些诊断。虽然诊断对治疗及预后有深远影响，然而这些诊断类别并不是不容变更，或可以迅速得之，它们也不是互相排斥，有些甚至是可以重叠的。而治疗师的诊断印象，则可以随着他更了解个案，或者是个案在治疗中更成熟之后而有所改变。
葛若莉?蒂茉小姐
住：我想跟你谈的个案是一个二十六岁的女老师，名字叫葛若莉?蒂茉。她来门诊是因为她在跟男性相处上有很多问题。最近她订了婚准备要结婚，但是就在结婚计划确定后不久，她却感到极度恐慌，打了退堂鼓。她说，她了解自己一定有些不对劲，才会跟喜欢她或看起来适合她的男人，在发展关系上产生诸多困扰。
督：对于她，你有什么问题？
住：我不确定这个诊断。她在其他方面的功能似乎很好，我无法想象她怎么会有这个问题。
督：你看过她几次？
住：两次，中间隔了两星期。
督：让我们听听看你对她知道些什么吧！
住：她是一个令人愉快、有礼貌的人。当她第一次走进会谈室的时候，我印象最深刻的是，她一开始就谢谢我，因为我将会谈安排在下午。她是老师，下午三点半之前是走不开的，来到这里又要一大段路程。大部份的人似乎把这件事当成理所当然，以为你本来就该配合他们，也不会多说什么感谢之类的。还有一些事，她也表现得非常有修养、善体人意。
督：你喜欢她。
住：是的，我也很欣赏她在自己生命中经营出来的一些事。她出生一个传教士的家庭，在七个孩子中排行第四。她的父亲是被派驻南美贫穷地区的传教士，六岁后，她被送回美国的亲戚家，在那里上学，而她的父母在南美继续完成他们的任务。直到十岁的时候，家人才再度团圆。她记得自己很孤单，父母不在身边，每一年半才能见父母一次面，其间他们经由信件保持联络，她的父母每个星期都会写信给她，只要可以，她也会尽快回信。服从上帝及自己的长辈，是她行为的规范，而教堂及家庭就是生活的重心。就个案记忆所及，她有一个美好的童年，跟她一起住的亲戚十分友善，她有朋友，在学校也过得不错。
蒂茱小姐青少年时期有点叛逆。上大学时，她加入一所教会，那所教会比她父亲的教会自由些，她的父母并不反对，她靠奖学金完成动物学的硕士学位，现在任职于一所高中，担任生物教师。她很喜欢这份工作，跟学生、同事都相处得很好。
这些成长过程听起来很轻松，她似乎是一个被好运围绕的幸运儿，现在还住在家里，好像没办法跟父母分开住。有不少想要约她出去的男人，但他们既吸引她，也吓坏了她。她可以跟他们处得很好，一直到有身体上亲密接触的要求出现之后，她开始变得很焦虑，所有生理症状都出现了：脸红、恶心、拉肚子，很快地，关系就会结束。虽然她很想要有自己的家，但是不知道为什么这些事会发生在自己身上。
督：她父母对她留在家里的感觉如何？
住：尽管家里需要她，他们仍希望她结婚、安定下来。她母亲一直为一种慢性胃肠疾病所恼，在不舒服的期间，她妈妈会变得虚弱无力，十分依赖蒂茉小姐。让我困惑的是，个案主动告诉我这么多，远超过大部份个案在前几次会谈中所说的，但我还是没办法确定问题的本质是什么，或者订定一套治疗计划。
督：当我看到一个个案功能很好，跟其他人有良好的关系，跟我也以一种成熟的态度建立关系，但是有一些局限性的心理问题，干扰了原本很令人钦羡的生活，我会想到有关精神官能症，这个个案令我想到的是歇斯底里症。
住：为什么是精神官能症？我并没有看到清楚的畏惧症状、强迫思考、强迫行为或转化症的反应啊！
督：你不能从症状来诊断精神官能症。畏惧症、强迫行为、强迫思考及转化症的反应，也可以出现在非精神官能症的疾病中。这些症状是防卫机转对抗焦虑的结果，不只限于精神官能症。例如，精神分裂及边缘型个案也会用强迫仪式行为及强迫思考来克制他们的焦虑；转化症的反应可以是忧郁状况的部份表现；畏惧症也会发生在一些有前伊底帕斯人格结构的人的身上。精神官能症是一种以病因学陈述的诊断，只有当你认为个案的基本问题是伊底帕斯情结时，才可以下这样的诊断。
伊底帕斯冲突是个常常被误解的观念。当提到伊底帕斯病理学时，暗示着这个个案——他（或她）在三?六岁之前的发展是相当正常、成熟的，而在三?六岁时，原本跟父母之间没有矛盾的关系，开始因为对母亲（或父亲）有性欲冲动的出现，而对父亲（或母亲〉有竞争的冲动，造成冲突的产生。这种性及攻击的冲动并非病态，而是在伊底帕斯时期，其性心理发展上，竞争部份所产生的一个正常结果。如果父母可以用接受孩子感觉的态度，来帮助这个孩子克服，并且整合这段时期，以不会造成伤害的方式来限制他自我膨胀及骇人听闻的幻想，伊底帕斯期就会成为成熟过程中重要的一步，藉以形成稳定及独立的自体（Kohut,)。如果，这段成长时期的更迭变换，只是暂时被潜抑下来，并未撤底解决，精神官能症的因就被种了下来。所谓潜抑的方式，指的是一些被禁止的欲望，或小孩预期会被严重处罚的欲望仍然存在，只是从意识上消除或不存在其逻辑思考中，但是欲望仍有办法间接地对行为造成影响（Freud;Basch，)。
通常，次级防卫症状的出现意味着潜抑的失败，而次级防卫症状在早期并不会出现，直到晚一点，在青少年期或成人早期，当性欲重新复苏时，唤起了早期的冲突，干扰着正常性欲本能的疏通管道。这意味着性冲动矛盾地结合了正向的情感，如欢乐、有趣和兴奋，也同时引发了羞耻、罪恶、害怕及屈辱的感觉。在这种情况下，性需求的满足带来的是焦虑，而非满足，症状便是这样形成。这样的过程是企图找到一个妥协点，既允许性欲的表达，又可以把伊底帕斯冲突藏在意识的后面。当对象经过扭曲，性欲的宣泄便可以不经伪装；在这个情况下，冲突的结果是性欲倒错，而非精神官能症。然而，如果解决的途径是精神官能症式的，性欲表达本身就被扭曲了。所谓症状性的精神官能症，指的是在转化症状、强迫行为、强迫思考或畏惧症中，症状象征性地代表内在的冲突，同时为它提供一个以症状为出口的表达方式。而在所谓的精神官能症式的性格异常中，症状是以行为的模式出现，冲突是透过个案适应每天生活的态度来表达。我认为这就是这个个案的情形。
这个尚未经过证实的诊断是基于一些观察：虽然她在性心理的发展上有一些阻碍，但在其他方面的功能相当高；尽管她视自己的行为和她自已有点疏远，她仍没有责怪他人或归罪于环境，她知道这是自己的问题。对我而言，这意味着她在前伊底帕斯时期自体观念的发展十分正常，人格的核心是稳定且健康的。她的这些特质通常都与伊底帕斯——也就是精神官能性的病态机转有关。
住：如果以她的背景，就我们知道的来说，你要如何诠释她的能力，以及后来的严重问题？
督：就你所告诉我的，她来自一个功能良好的家庭，父母有坚强的信念，并且清楚地传达给他们的子女。这样的背景造就了良好的前伊底帕斯的发展，也就是说，在一个有秩序的世界、界线十分清楚的地方所造就出来的个人安全感。但同时，这会造成一个小孩对于本能冲动非常脆弱，这些本能冲动不被允许、且威胁这个小孩对于什么事是可以接受的判断力。在这样的家庭中，那些被视为邪恶，以及不自然的事物，接受度往往很低，小孩发现有必要拒绝掉一部份的自己。蒂茉小姐在发展的重要阶段，父母并不在身边，对她而言，处理一些幻想是很困难的，这些幻想没有机会经由与父母（即她性欲的目标）接触之后，所带来的现实感而有所纡解。因此她仍像一个小孩似的，发现自己必须努力压抑她的性欲及攻击冲动的伊底帕斯欲望，这样也许就可以解释她目前所发现到的困难——她的压抑受到成人性欲需求及成为母性的驱力所威胁。
住：我该怎么做呢？
督：我的建议是将她转介，让她接受精神分析治疗的评估。
住：为什么她的问题不能以较不密集的心理治疗来处理？
督：根据我所了解的，我预测，如果蒂茉小姐开始接受心理治疗，她很快就会形成强度很大的转移关系。正好与我们学到的相反，就我的经验，包括我看过其他人所做的工作及我对精神分析理论的研究，一般的心理治疗不是用来揭露或克服压抑的婴孩期性欲的内容。如果没有借着高频率的会谈让一些事情可能发生，即使你是个分析师，都不会有帮助，因为个案无法透过协助发展出“转移关系官能症”，而这是通彻这些症状背后的伊底帕斯欲望必备的要素。状况可能是，她会变得非常依附你，无法走向治疗式的化解。治疗可能变得无法终止，因为在过程中，她潜意识的幻想会经由与你的关系得到象征的满足；也可能是个案会被她对你的感觉所吓坏，然后找理由让治疗早早结束（见第五章）。
住：有没有可能，个案患有精神官能症式的性格结构，但可以由一般心理治疗获益，而不是精神分析治疗？
督：当然可能。有很多具有精神官能症性格结构的个案，本来有能力创造一个让自己自由、且能有效率完成事情的环境，直到某些事件出现，对他们之前的适应有了不平衡或扰乱的作用。你还记得这样的情形也曾发生在王先生那个个案（第三、四章）上。他已经找到了婚姻上的伴侣及一份工作，此两者提供他成人需要的满足，也符合其潜意识中及冲突童年期的需要。当他太太的注意力因为她姊姊而分散时，他不再是她唯一的关心对象，原本以广泛性焦虑的方式获得补偿的冲突，最后变成身体的转化症。在治疗中，他学会去了解自己的基本问题所引发的后续影响。这个了解帮他很多，尽管过程中并没有尝试去解决伊底帕斯情结的问题。
正如其他精神障碍，精神官能症并非一种全或无的课题。问题是否严重，和个案在生活其他方面功能运作的方式有关，这能帮助治疗师决定建议何种治疗方式。
住：在什么情况下，你会建议蒂茉小姐留在一般心理治疗中？
督：如果蒂茉小姐在第一次和男人的关系有困难时来找我，也就是在她的问题尚未建立一种症状模式之前，我会试试一般心理治疗的方式。我那时的想法会是：她可能正在做一些自我挫败的行为，而这些行为不一定得透过“转移关系官能症”来进一步探索。同样地，如果那时她来找我，抱怨她与生病的母亲的关系，以及她父母给她不能离家的历力，让她无法跟所爱的人结婚，我想我也会试试一般的心理治疗。
当我相信自己正在处理的，是一种被潜意识所推动的自我挫败的行为模式，这个行为模式不断重复，无关特殊的外在环境，也不是由于缺乏经验或成长的机会；唯有在这样的情形之下，我才会排除比较短期及非密集的心理治疗，认为精神分析治疗不只是可行的，而且是必要的。在我的经验中，建立并通彻转移关系官能症，也就是去推动并化解伊底帕斯情结，是接受精神分析的绝对指标之一。
住：当我看到蒂茉小姐，我也对你觉得重要的那部份感到印象深刻，但是我不能确定是否就表面地接受她在会谈中陈述自己的样子。要是她表现的能耐，以及高度的适应力只是个幌子，这些令人愉悦、合宜的行为只是她整合自己的策略，事实上她隐藏掉更严重的病态，那又该如何？
督：如果你的害怕成真，怎么办？个案跟心理治疗师的关系不是敌对的。如果这位个案，不论在意识或潜意识上，必须要隐藏部份的思想，那是值得注意的，无论你何时发现这点。这并不是让她对任何事有“罪恶感”，而是你正在捡视的问题的一部份。通常这类的情况会在几次会谈之后变得清楚，但也有可能是，个案的问题或潜能不是治疗师原先认为的那样，在这部份还没弄清楚之前，个案就已在某个治疗计划中了。如果是这样的情形，治疗计划必须随之调整。
住：你是说，如果已经让个案进入分析治疗中，还是有可能让他做心理治疗？
督：是的，也许让他躺在沙发上，但要调整我的技术及治疗目标。“躺在沙发上”并不足以称为精神分析；许多好的心理治疗是在那种情况下被完成，但用其他的方式也能奏效。当你了解个案既需要也能使用精神分析，而你亦能施行那样的治疗时，便可以让他留在一般的心理治疗中。
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