温尼科特网络培训课程正在进行中，本文是在精神病院工作的赵志中大夫写来的培训感受与总结，干货满满。赵大夫一直坚持在每次课后分享总结内容，现在已经被大家亲切的称为“课代表”了~我们也期待更多的学员朋友来分享你们的感受和体会。
首先，有这么一个学步期（2—5岁）的幼儿，他有着生机勃勃的活力，身体很活跃，比以前也更白了，他有时表现得蹒跚无力，以至于他的妈妈认为他没有了生命的活力；有时他对待小动物是友善和亲切的，有时又是残酷的，他会去保护一只小猫小狗，也会去杀死一只昆虫；他有时充满深情，有时又经常伤害别人，有时乱发脾气让人措手不及，有时又恶梦连连，去安慰甚至会要你滚开；有时他表现得非常勇敢，有时又害怕各种东西，有时拒绝母亲做的饭菜，在别人那里又狼吞虎咽，让人摸不着方向，混乱不清……
我们都知道这个时期的孩子，这样子的情况虽然让人感到混乱，但都知道不是一种异常的现象，温尼科特认为这是幼儿在三元关系阶段出现的一种策略，为了应对符合这个发展阶段的焦虑（来自于本能驱力、性欲、冲动、杀戮、攻击力）、各种感受、幻想所产生的一种健康性防御，表现为一种精神-神经症的症状综合征。在这个阶段，孩子还不能很好的区分幻想与现实，甚至会混淆，甚至还会出现妄想性幻想。
那么，什么情况下儿童会发展成为真正的精神-神经症呢？
精神-神经症病因学神经症儿童和健康儿童的最主要区别在于，当三元关系中生殖性驱力卷入所导致的这些焦虑、恐惧或冲突太过于强烈的时候，神经症个体必须组织起更为僵化的防御，以减轻过分的焦虑水平。同时，神经症儿童相比较于正常儿童，前者会更少一些对发生在其身上事情的觉察，因此，他们也会进行更加猛烈和盲目的防御性努力。所以，健康的人只是相对地摆脱了对本能的严重压抑和抑制，有能力使用各种防御手段灵活地转换，不会表现出作为神经症病人特征的那种防御组织的僵化；而强烈防御的神经症个体阻滞了生命的活力与丰富性，更加倾向于那种单调乏味和无聊的表现，这恰恰是因为他们防御的僵化所致。
神经症是如何发生的呢？当儿童发展到有能力建立起一种三元关系的时候，他会因为突如其来的爱、猛烈的本能冲动、身体发生的变化、以及产生恨的幻想而不知所措。他担心和恐惧被自己爱着的人（一般是异性父母）被摧毁，而恨着的那个人（一般是同性父母）同时也爱着，并且自己有可能会受到他（她）的惩罚（这即是大家熟知的弗洛伊德描述的“俄狄浦斯情结”）。在一个健康稳定的家庭环境中，对父母的爱与恨都可以得到释放，父母的幸存以一种人性化的和可以被孩子接受的方式对孩子实施处罚，同时也能原谅孩子，不记仇；当在一个支持力不够的家庭中，爱和恨都得不到释放，孩子就会被剥夺而出现神经症性防御。
当个体在应对某种困难时自我力量（即容忍本我冲动的能力，延迟满足的能力，控制、管理冲动的能力，容忍无意识过程能力等）软弱无力，或者内在情感的冲突产生的焦虑过于强大，这时个体为了抵御焦虑的防御性组织就要比本能驱力更加强烈和显著，个体就对自己的行为和想象进行无意识控制，生命的活力就局限了，个体就变得乏味无趣了。
对于刚刚进入三元关系的俄狄浦斯期发展阶段，儿童还不能完全清晰地把事实与幻想区分开来，孩子需要在自己的幻想与现实环境之间建立一种循序渐进的过渡性关联。如果他继续生活在稳定的家庭环境中，以至于就可以应对游戏和梦境中的危险和恐惧，从而感到环境是安全的，孩子就会自由地去幻想和做梦，这为孩子继续进行想象性精细加工幻想和梦境提供了保证，致以继续整合人格的发展，丰富他的人格与自体。如果环境不稳定，父母的功能不够，不能容受住孩子的幻想与现实，像对待事实一样去对待孩子的想法，或者把孩子的想法或幻想直接当做行为去处理，让幻想和现实之间的关联过渡性过于直接强烈，或者让幻想与梦境直接变成了现实（如现实中目睹父母的性交场景），孩子就会过分的感受到恐惧、焦虑、罪疚感，灾难性事件就会发生，反应性抑郁心境或僵化的神经症性防御就形成了。
好的家庭能吸收掉好多困难。当家庭关系出现现实性破裂，儿童可能会认为是他造成了家庭破裂，主动承担了责任并感到巨大的罪疚感，抑制住自己的兴奋和冲动，影响了儿童的自体价值、自尊和自信。家庭成员出现精神病学异常状况，也是一个明显的干扰因素：家庭环境在承受、消化（同化）、处理儿童的兴奋和冲突的能力变弱，促进儿童区分事实与幻想的能力也会变弱。
基于生殖性驱力三元关系阶段的冲突从生命发展的最初阶段开始，婴儿首先已经经历并完成了对口腔、尿道、肛门以及所有消化道兴奋的想象性精细加工，然后构建出一个统整的自体身份，并以一个完整的人与母亲进入了二元关系（担忧阶段）中，当幼儿经历和完成了对爱和恨的问题的想象性精细加工和整合，他的自我力量和功能足够强壮了，就有一定的能力去面对和处理在首个三元关系中卷入的生殖性兴奋的问题了，这些过程包括爱和恨，忠诚于背叛，结盟与对抗，惩罚，死亡等，好的家庭就是让这些强烈的人际情感维持在孩子的幻象、游戏和梦境中，他才能够继续生活下去。
“俄狄浦斯情结”，只有在描述以生殖性本能为主导的第一人际关系时才有其价值。其中幻想和身体功能都被包括了进来，母亲和儿子（女孩则是与父亲）的性结盟，父亲死亡的念头等等，惩罚只能在象征性层面以孩子被阉割的形式出现（就像古老的神话故事中刺瞎双眼的方式呈现一样）。
“阉割焦虑”，正是它让孩子能够继续活下去，或者让父亲能够活下来。“象征性的阉割”让男孩从其幻想所带来的负担中解脱出来，在幻想中，他要么为满足母亲的需求（母亲乱伦的需求）而负责，要么为把攻击性本能指向（谋杀）父亲而负责。通过阉割和遭受痛苦，儿子最终获得了心理上的释放，家庭紧张也随之缓解。如果儿子真的被“杀掉”，他便不会有痛苦，而悲剧就会在现实中上演（悲剧本是舞台上的一出戏剧，在现实中上演是徒劳无益的）。女孩在性蕾期发展阶段中被阉割的感受只是一段正常的发展经历，如果家庭环境的支持够好，到了生殖期女孩便能够发现和整合属于她自己的女性性器官和女性特点，并认同母亲，认同了她的女性身体内部的丰富性，以及认同她能够怀孕的能力（出现很多类似保密、收集、藏匿等象征性游戏），而不再需要羡慕男性的阴茎了（不再像弗洛伊德描述的那样“女性只是一个被阉割了的男人”）。
所以温尼科特说，精神-神经症是一种僵化的防御性组织，它抵御的是内在世界各种冲突、驱力、情感所带来的焦虑。
神经症性防御的特点和形式神经症性防御的特点主要表现在防御方式，及其僵化性和灵活性方面。健康的个体有能力组织他们的防御，并且能够比较灵活地应对个人精神现实中那些难以容忍的各种冲突，他相对摆脱了对本能冲动的严重压抑和抑制，有能力灵活地使用各种防御，防御形式之间的转换也很灵活；而一个神经症性的人不是防御机制和形式的问题，而是防御相对健康人僵化，不能灵活的使用不同的防御，并且本能生活受到明显的限制而显地贫瘠。
对抗焦虑的神经症防御形式：对本能的抑制（变得缺乏活力，同时爱与恨的潜在能力被降低），抛弃客体，接受替代物（用替代物缓解冲突），与竞争对手认同，个人身份丧失（放弃建立自己人格的努力，通过认同模仿借用父母的人格），与竞争对手发生同性恋妥协（与同性父母的协定，不一定变成真正的同性恋），本能退行到前生殖器期（退行到固着点避免阉割威胁），退行到依赖（退行到好地方等待机会重启成熟），罪疚感被确认，赎罪被组织起来（组织强迫性思维补偿，犯罪以得到惩罚来缓解焦虑），压抑爱或恨的部分，维持一种无意识状态。
在健康状态下，个体能够使用多种不同的对抗焦虑的防御手段，对本能冲动的抑制和压抑无意识，来赋予了人际关系、性生活和文化生活各种各样的色彩；当不能灵活使用各种不同的防御形式，或者特别倾向于使用某一种变得僵化的防御，代价就是要花费能量来维持这样的防御，并丧失掉爱和/或恨的能力，本能生活、性生活、游戏、文化生活和普遍意义的人生就都显得贫乏。
还有一些与神经症相关类型的障碍，如歇斯底里性精神-躯体障碍，当言语表达不能负担情感，情感性负载的符号表征被压抑而丧失之后，临床症状的表现就可能转向了身体表达；特定恐惧症，即当恐惧、憎恨、竞争的客体被其他恐惧的对象替换时；强迫性神经症的个体是为了应对摧毁性、攻击性，防止防御被摧毁可能造成迷惑，为了寻求秩序而组织的一种刻板方式：完美主义（强迫性思维）和强迫性行为；精神-神经症性防御的结果是神经症，当防御的结果是退行到人格的完整性丧失了，或者是自体的瓦解时，那么实质上这可能就是精神病性问题了。
精神-神经症的治疗与预防神经症个体害怕自己无意识的内容，但同时又希望能够对压抑无意识内容有更多的觉察，从更深入的无意识层面认识自己和事物。治疗的主要工作就是在治疗性的移情关系中建立移情性神经症，通过日复一日的言语化表达和解释（被压抑的无意识和防御机制），将压抑无意识的内容引领进入意识，症状将倾向于得到缓解。
精神-神经症是针对还未完成整合的本能所建立的僵化的自我防御组织，它代表缺乏容受冲突的能力，所以它是可以预防的，从上述可以得知，需要从生命开始的绝对依赖期开始着手。所以，稳定的家庭环境，稳定的社会环境，对于神经症来说既有预防性价值，也具有治疗性价值。
神经症性个体所面对的问题不是能否具有创造性或能否具有真实感的问题，相对于精神病性个体，他们各自所迫切需要的东西是不一样的。神经症性个体的一个特征似乎就是渴望自我觉察，对于这些人来说，分析能增强他们的自我觉察能力，也能增强他们容忍无知状态的能力。与此对比，精神病性个体（以及有精神病性特征的正常人）不太关心自我觉察，他存在与感受中，或者存在与神秘体验中，甚至他们对于理性的觉察持有一种猜疑和鄙视态度，精神病性个体不期望通过分析而获得更多的觉察，但他们还是会通过照护逐渐希望能够获得真实感。
这似乎是一篇无聊、无趣的文章，正如神经症性防御一样，僵化的认知在这个过程中井井有条的摆在那里，让人生巴巴的敲着键盘，声音也变得生硬和无趣，这一刻，我好像就是一个神经症的病人。
从温尼科特成熟病理学理论来看，世界上所有的人都分布在一个健康连续谱之上，一端是严重的精神病，另一端是精神-神经症，还有一个中间区域容纳着绝大多数的人。而真正健康的人肯定不是神经症病人，也不可能的精神病病人，而是一类很好的完成了统整自体身份整合，过着自由的创造性生活，能够融入一定的社区，但仍保持着个性化独立人格，又能自由返回和掌控精神病区域的人。
好像又回到了“我是谁”那个神圣的哲学问题。是的，在这一刻，你，是谁？我，又是谁……
END北京曼陀海斯心理咨询中心
北京温尼科特精神分析学院
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